Ножевые ранения тонкой кишки
Ножевое ранение кишки всегда сопровождается кровотечением, особенно, если повреждена брыжейка. Кровь, изливающаяся в брюшную полость, не свертывается даже в малых количествах, и, смешиваясь с кишечным содержимым, способствует развитию инфекции, которая быстро распространяется на все отделы брюшной полости.
Тяжесть ранения зависит от оружия, которым оно нанесено. Многие считают, что выкидные ножи относительно безопаснее других видов. Однако это ошибочное мнение. Выкидным ножом можно нанести смертельное ранение, как и любым другим.
При наличии широкой раны брюшной стенки содержимое поврежденных кишок может изливаться наружу. Однако это также не предохраняет от развития перитонита. Последнее объясняется не только малой способностью брюшины к отграничению процесса, но и тем, что чаще ранения бывают множественными, и не все отверстия, имеющиеся в кишке, прилежат к брюшной ране, а следовательно, кишечное содержимое из части отверстий изливается в брюшную полость. Впрочем, при особо благоприятных условиях раневые отверстия могут отграничиваться достаточно прочными сращениями с краями брюшной раны, вследствие чего образуются наружные кишечные свищи, иногда множественные. При развитии сращений между двумя прилежащими друг к другу поврежденными петлями возможно образование межкишечных свищей.
Видео: Перфорация тонкой кишки рыбьей костью
Количество жидкости в брюшной полости по прошествии нескольких часов с момента ранения значительно увеличивается за счет экссудации. Жидкость всегда кровянистая (или кровавая) с крошками кишечного содержимого и имеет специфический неприятный запах. К этому времени кишечная стенка в окружности ранения инфильтрируется и делается плотной. В дальнейшем появляются отложения фибрина, которые иногда склеивают нежными спайками близлежащие петли и сальник. Гнойный выпот обычно приходится встречать только в поздних случаях.
Клиническая картина ранения тонких кишок характеризуется выраженными перитонеальными явлениями, свойственными повреждению и других полых брюшных органов. Диагносцировать ранение тонкой кишки изредка удается по характеру вытекающего из раны кишечного содержимого. Однако чаще бывает трудно отличить смешанное с кровью содержимое верхних отделов кишки от желудочного содержимого, а нижних отделов — от толстокишечного.
Впрочем, решение этого вопроса не играет существенной роли, так как при каждом проникающем ранении живота, особенно в нижних его отделах нужно предполагать повреждение тонкой кишки, а кроме того, само по себе наличие проникающего ранения требует срочного хирургического вмешательства вне зависимости от того, поврежден тонкий кишечник или нет.
Хирургическое лечение ранения тонкой кишки
Характер дооперационной подготовки при ранении тонкой кишки, и характер послеоперационных мероприятий не имеют особенностей.
При каждой операции по поводу проникающего ножевого ранения живота необходима тщательная ревизия тонких кишок, так как петли их очень подвижны и могут быть повреждены почти при любом расположении раневого канала. В поздних случаях обнаружение повреждений кишки не представляет каких-либо затруднений, поскольку даже незначительные повреждения легко определяются не только глазом, но и на ощупь из-за наличия воспалительной инфильтрации, которая при пальпации дает ясное ощущение более или менее ограниченного уплотнения стенки в окружности раны. В свежих случаях пальпаторно не всегда определяются даже более значительные повреждения и их удается обнаружить только при внимательном осмотре глазом извлеченной из живота кишечной петли.
При операции предпочтительнее производить зашивание имеющихся в кишке отверстий.
Небольшие отверстия следует зашивать наложением Z-образного или кисетного шва.
Более значительные раны зашивают одним этажом шелковых узловых швов поперечно.
Видео: ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ ДВУСТВОЛЬНОЙ ТРАНСВЕРЗОСТОМЫ
При наличии размозжения краев раны или при ранах с неправильными фестончатыми краями следует иссечь края отверстия на необходимом протяжении.
Когда зашивание ран невыполнимо, приходится прибегать к резекции кишки. Показания к этой операции нужно по возможности ограничивать, поскольку раненые переносят ее значительно хуже, чем простое зашивание отверстий.
Видео: Ушивания продольная рана кишечника
Если зашивание отверстий невозможно, а состояние раненого не позволяет произвести резекцию кишки, приходится выводить в рану поврежденную петлю и фиксировать ее к краям брюшной раны. Эту операцию целесообразно сочетать с наложением анастомоза между приводящей и отводящей кишечной петлей.
