Травма диафрагмы

Травмы диафрагмы делят на открытые и закрытые.

Видео: Дефект диафрагмы - после травмы, торакоскопия. Печень в плевральной полости. Хирургическое торакальное отделение Рак легкого, особенно в тех случаях,

Открытые травмы диафрагмы

При огнестрельных ранениях диафрагма может травмироваться в любом месте. Ранения мышечной части встречаются чаще, чем ранения сухожильного центра. Величина отверстия в диафрагме может быть весьма различной — от небольшой (2—4 см) до крупного дефекта (15—20 см).

При ранениях холодным оружием чаще повреждаются задние отделы левой половины диафрагмы, так как ранящее оружие находится в правой руке.

Изолированные ранения диафрагмы встречаются довольно редко, чаще при ранениях холодным оружием, чем при огнестрельных. Почти как правило, речь идет о сочетанных ранениях, когда одновременно с диафрагмой повреждаются органы грудной или брюшной полости или обеих полостей тела.

Изолированное ранение диафрагмы может протекать совершенно бессимптомно или сопровождаться столь незначительными признаками, что ранняя диагностика этого повреждения может оказаться трудной. При сочетанных повреждениях превалируют симптомы, обусловленные ранением внутренних органов. К прямым признакам нарушения целости диафрагмы при ранении относится выпадение сальника, желудка или кишки либо истечение желудочного содержимого через рану. В большинстве случаев необходимо специальное исследование для уточнения диагноза. Прежде всего нужно помнить о возможности ранения диафрагмы. Основанием для этого служит, в частности, локализация раны. Ранения в пределах максимальных смещений диафрагмы (IV— XI ребра), особенно на уровне нижних шести ребер, подозрительны в отношении возможности ранения диафрагмы. Эти границы являются почти предельными при ранении холодным оружием. При огнестрельных ранениях может произойти повреждение диафрагмы при входном отверстии на уровне первых ребер, что бывает при горизонтальном положении туловища в момент ранения и направлении пули вдоль длинной оси тела. При ранениях через стенку живота повреждения диафрагмы наблюдаются гораздо реже, как и в случаях входного отверстия в пояснице. Для суждения о возможности ранения диафрагмы нужно представить себе ход раневого канала по расположению входного и выходного отверстия или входного отверстия и инородного тела. Поэтому рентген при слепых ранениях является обязательным.

Различают три основных типа симптомокомплексов торакоабдоминальных ранений.

Видео: Пластика диафрагмальной грыжи у котов и собак в клинике SAS Animal Service Минск

• К первой группе травы диафрагмы относят случаи, когда одновременно и одинаково хорошо выражены симптомы ранения грудной и брюшной полости. Это наблюдается чаще при тяжелых повреждениях плевры и легкого и значительных разрушениях органов живота. Наличие трансдиафрагмального ранения несомненно.
• У больных с ранениями второй группы преобладают симптомы повреждения органов живота. Ранение плевральной полости при этом незначительное и нет ни выраженного пневмоторакса, ни гемоторакса. У таких раненых даже при лапаротомии нередко травма диафрагмы не диагностируется, так как о возможности его не думают и область диафрагмы не осматривают.
• У больных с ранениями третьей группы резко выражены симптомы повреждения грудной полости, имеется открытый пневмоторакс, гемоторакс. Напряжение верхних отделов брюшной стенки может трактоваться в таких случаях как результат повреждения груди. Вместе с тем одновременное повреждение диафрагмы может сопровождаться нарушением целости брюшных органов. Несвоевременное распознавание может быть гибельным для больного.

Для уточнения травмы диафрагмы, кроме указанного изучения топографии раневого канала, можно воспользоваться осмотром раны при ранении плевральной полости, особенно при относительно широком открытии ее в момент ранения. Осмотр и ощупывание диафрагмы пальцем может выявить выпадение брюшных органов или обнаружить дефект в диафрагме. При небольшом входном отверстии на грудной клетке нет основания прибегать во всех случаях к широкой диагностической торакотомии, а следует тщательно проверить брюшные симптомы и при малейшем подозрении не откладывать лапаротомии. При выраженных признаках кровотечения после ранения груди следует прибегать к торакотомии. При торакальных ранениях выявлению ранения диафрагмы может помочь обнаружение газа в брюшной полости.

При наличии у раненого симптомов травмы диафрагмы надо иметь в виду возможность не только ранения диафрагмы, но и одновременное ранение двух полостей двумя снарядами.

Трудности диагностики открытых повреждений диафрагмы в ближайшие часы и сутки после ранения и частота диагностических ошибок требуют тщательного и целенаправленного исследования с возможно широким использованием методов рентгенологического исследования.

Закрытые травмы диафрагмы

Частота подкожных повреждений диафрагмы в последние годы нарастает в связи с учащением уличной (транспортной) травмы. Тупая травма живота наблюдается нередко и в военных условиях. По материалам войны Украины против русских оккупантов на ее долю приходится 3,8% всех повреждений живота- в 2% из них было нарушение целости диафрагмы.

Основными обстоятельствами травмы, приводящей к повреждению диафрагмы, являются падение с высоты, сдавление буферами, колесом машины, бортом автомобиля, удар по животу.

Неоднократно сообщались случаи разрыва диафрагмы без внешнего насилия, в результате одного лишь ее сокращения или сокращения брюшного пресса при поднятии тяжести, рвоте, чихании. Наблюдения эти не всегда достаточно убедительны. Нельзя исключить, что слабое место или даже дефект в диафрагме существовали раньше. Опытами на кроликах показано, что разрыв диафрагмы наступал при давлении в брюшной полости в пределах 290—320 мм ртутного столба, т. е. при такой высоте давления, какая, по-видимому, не бывает при кашле, рвоте, родовой деятельности.

Характер травмы во многом определяет механизм и вид разрыва диафрагмы. Диафрагма представляет собой купол, натянутый в рамке. При сдавливании рамки купол диафрагмы натягивается. Тяга может превысить пределы эластичности диафрагмы и тогда она разрывается, отрываясь от ребер. Подобная картина наблюдается при сдавлении нижних ребер. Так как грудь сдавливается чаще в переднезаднем направлении, то область отрыва диафрагмы располагается между передней и задней аксиллярными линиями. Реже встречаются отрывы диафрагмы спереди или сзади. Длина разрыва обычно бывает около 10 см.

При сдавлении живота повышение внутрибрюшного давления приводит к разрыву в одних случаях только в куполе диафрагмы, в сухожильном центре или в области перехода мышц в сухожилие, но чаще сопровождается разрывом диафрагмы в радиальном направлении от сухожильного центра до реберных прикреплений. Эти разрывы достигают особенно большой величины — 18—20 см в длину.

При переломах ребер со значительным смещением отломков возможен разрыв диафрагмы краем ребра вблизи прикрепления диафрагмы к ребрам.

Закрытые травмы диафрагмы наблюдаются почти исключительно слева. Описаны единичные случаи двустороннего разрыва диафрагмы.

Симптомов, патогномоничных для разрывов диафрагмы, не существует. Боли в груди, особенно при кашле, иррадиирующие в плечо, боли при надавливании на реберную дугу. могут возникать без повреждения диафрагмы и отсутствовать при ее разрыве. Симптомы травмы диафргамы определяются образованием диафрагмальной грыжи. Выявлению этой патологии помогает прежде всего рентгенологическое исследование, которое должно производиться всегда, когда можно заподозрить травму диафрагмы. Оно должно быть как можно более ранним и целенаправленным. В некоторых случаях дефект в диафрагме может быть выявлен при томографии. В случаях, когда состояние больного, перенесшего закрытую травму груди или живота, потребовало производства торакотомии или лапаротомии, диафрагма должна быть тщательно осмотрена.

Судьба отверстия в диафрагме. Если в результате ранения или закрытой травмы образуется дефект в диафрагме, то судьба больного определяется тем, закроется этот дефект или останется сообщение между грудной и брюшной полостями. Небольшие раны диафрагмы в части случаев заживают самостоятельно. Внедрение сальника между краями дефекта не препятствует образованию рубца. Наблюдения на людях показывают, что раны диафрагмы справа часто заживают самостоятельно. В левой половине диафрагмы только небольшие раны периферических отделов, без зияния, могут иногда зажить спонтанно. Как правило, раны левой половины диафрагмы самостоятельно не заживают, поэтому они должны быть зашиты.

Лечение травмы диафрагмы

Любое нарушение целости диафрагмы должно быть ликвидировано оперативным путем. Ввиду того что изолированные травмы диафрагмы наблюдаются редко, проблема лечения открытых повреждений диафрагмы перерастает в более широкую проблему лечения торакоабдоминальных ранений. В этих случаях задачей хирурга является не только наложение швов на диафрагму, но и остановка кровотечения, устранение повреждений органов, закрытие полостей тела. Применение антибиотиков дает право оперировать не только в первые сутки после ранения, как считалось еще недавно, но и позже этого срока.

Видео: Самостоятельная коррекция диафрагмы от А Смирнова

Шов диафрагмы легче осуществим при доступе через грудную полость, и этот путь должен считаться основным при лечении торакоабдоминальных повреждений. При тяжелом повреждении грудной клетки, как при преобладании грудных симптомов, так и при одинаковой выраженности симптомов со стороны грудной и брюшной полости, показана торакотомия. Торакальный доступ разрезом в восьмом межреберье дает возможность восстановить целость брюшных органов, вышедших в грудную полость, произвести широкую ревизию поддиафрагмального пространства после рассечения диафрагмы вдоль ее волокон. Торакотомия является единственно правильным доступом при ранении груди справа, когда можно предполагать повреждение печени.

При огнестрельном ранении и небольшой ране на грудной стенке можно ушить рану на груди и сделать лапаротомию. Если зашивание раны диафрагмы при этом доступе будет трудным, можно продлить разрез на грудную стенку в таком размере, какой обеспечивает удобный доступ к диафрагме. Некоторые хирурги прибегали к лапаротомии и торакотомии из двух изолированных разрезов.

Видео: ГИПЕРЭКСТЕНЗИЯ НА Выпрямители Спины

При огнестрельном ранении груди с выраженным преобладанием явлений со стороны брюшной полости, при входном отверстии на стенке живота, при ходе раневого канала ниже XI ребра следует начинать вмешательство с широкой лапаротомии.

Если при ножевом ранении грудной стенки повреждение диафрагмы не установлено, хотя его и можно предположить, и нет данных, указывающих на повреждение брюшных органов, не следует производить торакотомию для ревизии диафрагмы. Нужно ограничиться обработкой раны грудной стенки с последующим тщательным рентгенологическим контролем в ближайшие дни после ранения, и в более отдаленные сроки.

При закрытых травмах диафрагмы следует пользоваться доступом через брюшную полость, что обеспечивает возможность осмотра брюшных органов. Зашивание раны в диафрагме при этом подходе может быть облегчено, если захватить края дефекта несколькими длинными зажимами и с их помощью подтянуть диафрагму вниз.