Разрыв диафрагмы

Видео: Дефект диафрагмы - после травмы, торакоскопия. Печень в плевральной полости.

Разрывы диафрагмы возникают вследствие травмы живота (тупая в 90% случаев) или травмы грудной клетки, реже в результате прямого проникающего колотого или огнестрельного ранения.

Патогенез

• раздвигающая сила в нижней апертуре грудной клетки
• выпячивание внутренностей в грудную клетку (но это не грыжа, так как отсутствует грыжевой мешок, париетальная брюшина тоже повреждена)
• локализация чаще слева (в 90-95% случаев, справа печень защищает диафрагму от тяжелых воздействий), в области Centrum tendinum с разрывом париетальной брюшины

Симптомы

Разрывы диафрагмы часто есть нераспознанными последствиями ранений у пациентов со множественными травмами. Может протекать без клиники и выявиться несколько позднее – выпадение внутренностей в грудную клетку вызывает нарушения вентиляции, аритмии сердца. Есть опасность ущемления выпавших органов, что вызывает парез кишечника, кишечную непроходимость, кровотечение. Возможны сочетанные повреждения (ранения кишечника, печени, селезенки, кровотечения).

Диагностика

Анамнез и клиническое обследование, перкуссия: притупление, аускультация: кишечные шумы в грудной клетке.

Рентген: нечеткие контуры диафрагмы (чаще слева), кишечные петли в грудной полости, смещение органов средостения, базальное затемнение, гемоторакс, при необходимости желудочно-кишечный пассаж или КТ. Отсутствие на рентгенологическом снимке признаков разрыва диафрагмы не исключает ее повреждения.

УЗИ: прерывистая линия диафрагмы, исключения сочетанных повреждений брюшной полости или грудной клетки.

Видео: Разрыв диафрагмы УЗИ

При подозрении на разрыв диафрагмы нельзя проводить слепую пункцию или дренирование плевральной полости (возможность повреждения кишечника).

Диф. диагностика

• расслабление одной половины диафрагмы с высоким стоянием, чаще слева, дегенеративная структурная дилатация, врожденная мышечная слабость. Показания к операции: при наличии симптоматики (нарушения дыхательной функции, аритмии, рецидивирующие пневмонии). Делается дупликатура диафрагмы, при истонченной диафрагме возможна мышечная пластика.
• диафрагмальные грыжи и другие медиастинальные процессы

Лечение

Оперативное лечение разрыва диафрагмы показано при кардио-респираторной недостаточности. Выполняется неотложная операция, в других случаях операция возможна после устранения других опасных для жизни повреждений.

Выполняется лапаротомия (реже торакотомия), установление дефекта, вправление на свое место вышедших через дефект органов и шов диафрагмы, наложение дренажа по Бюлау (если имеется необходимость наложения дренажа до операции – вводят высокий дренаж, например, во 2-м межреберье, в связи с опасностью повреждения выпавших органов).

В последнее время возможность оперативного вмешательства при разрыве диафрагмы видеоторакоскопическим методом.

Осложнения разрыва диафрагмы

Видео: Пудель Лиза сильно травмирована в клинике.

• ущемление кишечника
• интраперикардиальный разрыв – выпячивание части кишечника в сердечную сумку (редко)
• операционные осложнения: при «слепом» наложении дренажа по Бюлау – ранение пролябированного желудка или кишечника

Прогноз: при несвоевременном устранении разрыва возможно ущемление кишечника с высокой летальностью.