Доклад “ранения и травмы живота”

Доклад “Ранения и травмы живота”, представленный на пленуме правления РОХ в рамках международной научно-практической конференции “Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара” в Санкт-Петербурге.

В условиях современных мегаполисов тяжесть ранений и травм живота возросла, что объясняется улучшением догоспитальной помощи и значительным сокращение сроков доставки пострадавших в стационар. Благодаря широкому использованию оснащенных реанимобилей и вертолетов для медицинской эвакуации крайне тяжелые пострадавшие, которые раньше погибали, стали доставляться в специализированные травмоцентры.  Соответственно, возросла и сложность выполняемых  оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery». При лечении  ранений и травм живота стали использоваться и другие новые технологии (УЗИ, эндовидеохирургия, физические методы гемостаза), которые значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации хирургической травмы.

Выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минновзрывные ранения и минновзрывные  травмы) и неогнестрельные травмы живота — неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические травмы.

Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающими.

Проникающие ранения живота бывают касательными, слепыми и сквозными. При  непроникающих ранениях живота в 10% случаев отмечались повреждения органов брюшной полости и внеорганных образований за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

По виду поврежденных органов ранения и механические травмы  живота  могут быть без повреждения  органов живота, с повреждением полых (желудок) и паренхиматозных органов (печень), с повреждением крупных кровеносных сосудов и их сочетанием.

Повреждения живота могут сопровождаться жизнеугрожающими последствиями (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация внутренних органов, продолжающееся внутритканевое забрюшинное кровотечение). При поздней доставке пострадавших с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 ч) развиваются тяжелые инфекционные осложнения — перитонит, внутрибрюшные абсцессы, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства.

ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные  признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

У остальных раненных в живот диагноз ставится на основании относительных симптомов — продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которое отмечается у 60% раненых, и местных признаков.  Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает  диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить направление раневого канала по локализации  входных и выходных отверстий.  Следует  учитывать, что нередко (до 40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением  входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Для диагностики проникающих огнестрельных ранений обязательно  производится  рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

• – множественные ранения  брюшной стенки;
• – локализация  раны в поясничной  области или около реберной  дуги, где выполнение прогрессивного  расширения раны технически сложно;
• – в случае затруднения прогрессивного расширения  раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым;
• – при непроникающих  огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара» (отмечаются у 10% раненых с непроникающими  огнестрельными ранениями живота).

1) отсутствие сепсиса;

2) сепсис;

3) тяжелый сепсис;

4) септический  (инфекционно-токсический) шок.

Абдоминальный сепсис имеет ряд отличительных особенностей, определяющих лечебную тактику:

• – наличие множественных, плохо отграниченных очагов деструкции,  затрудняющих  их одномоментную санацию;
• – длительное существование синхронных или метахронных инфекционно-воспалительных очагов;
• – средства дренирования или искусственного отграничения воспалительных очагов становятся источниками потенциального  эндогенного и экзогенного реинфицирования;
• – сложность дифференциальной  диагностики асептических форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, кишечных  дис- бактериозов) и прогрессирования   инфекционно-воспалительной   деструкции тканей по мере развертывания  клинической картины абдоминального сепсиса;
• – быстрое развитие синдрома полиорганной недостаточности и септического шока.

Частота посттравматического перитонита.

По материалам «Опыта медицинского обеспечения войск в операциях на Северном  Кавказе в 1994–1996  и 1999–2002 гг.», частота развития перитонита у раненных в живот составила 8,2–9,4%. При этом у тяжелораненых с изолированными,  множественными и сочетанными ранениями живота частота распространенного перитонита  составила 33,5%, абсцессов брюшной полости — 5,7% и забрюшинных флегмон — 4,5%. Абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью явился причиной летального исхода у 80,2% раненых от числа умерших при ранениях живота.

Хирургическое лечение. Основным  методом лечения перитонита, в наибольшей степени влияющим на исход, является проведение полноценного, исчерпывающего  хирургического  вмешательства, направленного на: 1) устранение или отграничение источника перитонита- 2) санацию, дренирование, декомпрессию брюшной полости- 3) профилактику или лечение синдрома кишечной недостаточности. Не вызывает  дискуссии наличие прямой зависимости частоты и тяжести перитонита от времени, прошедшего от момента ранения до начала операции. Поэтому раненные в живот должны как можно быстрее доставляться на этап оказания  медицинской  помощи, где такое вмешательство им может быть выполнено

Последовательность  операции при распространенном перитоните.

1. Доступ. Наиболее рациональным доступом, обеспечивающим  максимальные обзор и удобство выполнения последующих этапов операции, является срединная лапаротомия. При необходимости доступ может быть продлен в верхней части с обходом мечевидного отростка слева, в нижней — разрезом до лонного сочленения.
2. Удаление патологического содержимого. По данным войны в Афганистане 1979–1989 гг., наряду с кровью и реактивным выпотом у 6,8% раненых в брюшной полости обнаружено желудочное содержимое, у 59,8% — содержимое кишечника, у 2,8% — моча, у 5,7% — желчь и у 1,0% — гнойный экссудат.
3. Ревизия органов брюшной полости выполняется последовательно с целью выявления источника перитонита.
4. Устранение или отграничение источника перитонита — наиболее важная и ответственная часть  оперативного  вмешательства. Во всех случаях вопрос о выборе способа операции решается индивидуально в зависимости от выраженности воспалительных  изменений стенки полого органа, степени его кровоснабжения, общего состояния раненого.

Наложение швов и анастомозов  полых органов противопоказано в условиях выраженного перитонита,  сомнительного   кровоснабжения,  при тяжелом  или крайне  тяжелом состоянии раненого. Операцией выбора в таких случаях является  обструктивная  резекция  полого органа с выведением  приводящего  конца в виде стомы либо с заглушением его и дренированием приводящего  отдела  кишки  (тактика за программированных релапаротомий). Исключением являются  ушивание и анастомозирование поврежденного  начального отдела   тощей кишки, при которых риск развития несостоятельности ниже риска формирования высокого тонкокишечного свища. При ранениях правой половины ободочной кишки возможность наложения первичного анастомоза зависит  от характера деструкции и степени кровоснабжения  кишечной стенки. Если повреждена левая половина ободочной кишки, наиболее надежным является выведение приводящего конца кишки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением отводящего конца.

При невозможности радикального удаления источника перитонита пораженный орган отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости, при этом тампоны выводятся через отдельные разрезы брюшной стенки в наиболее отлогих ее местах.

5. Санация брюшной полости осуществляется большими объемами теплого физиологического раствора, достаточными для механического удаления экссудата и всех патологических примесей.
6. Дренирование тонкой кишки показано при наличии резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, при дряблой, отечной, вяло перистальтирующей, с темными пятнами (субсерозные кровоизлияния) стенке кишки.

Декомпрессия  тонкой кишки осуществляется путем  постановки  назогастродуоденального зонда (50–70 см дистальнее связки Трейца). Основная цель — опорожнение и пролонгированное дренирование  начального отдела тощей кишки. Обязательным является проведение отдельного зонда в желудок.

Длительность дренирования  тонкой кишки определяется восстановлением моторики кишечника и может составлять до 3–4 сут.

7. Дренирование брюшной полости. Традиционно подводятся одноили двухпросветные мягкие силиконовые дренажи к источнику перитонита и в наиболее отлогие места брюшной полости: полость малого таза, боковые каналы.
8. Закрытие лапаротомной раны. При прогнозировании  благоприятного  течения перитонита проводится  послойное  ушивание  раны брюшной стенки. Если имеется парез кишечника, сопровождающийся   висцеральным отеком, с целью декомпрессии брюшной  полости  про- водится  ушивание  только  кожи и подкожной клетчатки.

При  вероятном   неблагоприятном   течении перитонита  после однократной  хирургической коррекции рекомендована тактика запрограммированных релапаротомий. В таком случае проводится временное сближение краев раны любым из существующих способов.

Релапаротомия  — повторное вмешательство на органах брюшной полости, обусловленное:

• – прогрессированием  перитонита при не устраненном первичном источнике либо при появлении новых источников или третичном перитоните;
• – кровотечением  в брюшную  полость  или желудочно-кишечный  тракт;
• – неэффективностью лечения синдрома кишечной недостаточности;
• – возникновением или осложнением течения сопутствующего заболевания, требующего срочного хирургического вмешательства
• – осложнением, возникшим вследствие нарушения хирургической техники.

Принципы выполнения релапаротомии:

• – доступ – снятие швов с лапаротомной раны;
• – устранение причины повторного вмешательства на органах брюшной полости (некрсеквестрэктомия, остановка кровотечения, устранение спаечной непроходимости);
• – санация брюшной полости большими объемами (5—10 л) теплого физиологического  раствора;
• – проведение кишечной декомпрессии;
• – редренирование брюшной полости;
• – закрытие  лапаротомной  раны. Способ его зависит от принятия решения о дальнейшей тактике ведения раненого: хирургическая обработка краев, послойное ушивание раны или ушивание только кожи и подкожной клетчатки при прогнозируемом  благоприятном течении перитонита либо временное сведение краев раны при переходе к тактике запрограммированных релапаротомий.

Запрограммированная релапаротомия– повторное этапное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости при предполагаемом неблагоприятном течении перитонита вследствие возможной неэффективности  однократного хирургического вмешательства.

Показания к тактике запрограммированных релапаротомий:

• – невозможность  устранения  или отграничения источника  перитонита  при однократной хирургической коррекции;
• – тяжесть  состояния  раненого, не позволяющая выполнить  необходимый  полный  объем первичного вмешательства;
• – состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
• – невозможность  сведения краев лапаротомной раны из-за  опасности  развития  синдрома интраабдоминальной  гипертензии;
• – разлитой  фибринозно-гнойный или анаэробный перитонит.

Принципы выполнения запрограммированных релапаротомий:

• – этапное удаление или отграничение источника перитонита (некрсеквестрэктомии, выполнение отсроченных операций на полых органах и т.д.);
• – повторные санации брюшной полости теплым физиологическим раствором;
• – контроль проходимости и правильности стояния  назогастроинтестинального  зонда для кишечной декомпрессии;
• – коррекция  способов дренирования  брюшной полости;
• – временное  сведение  краев  лапаротомной раны, определение необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков окончательного закрытия брюшной полости.

Интенсивная терапия распространенного перитонита (абдоминального сепсиса). Интенсивная терапия является обязательным   компонентом программы лечения абдоминального сепсиса.

Основные направления интенсивной терапии

1. Профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточности.
2. Направленная (аргументированная) анти-микробная терапия.
3. Активная и пассивная иммуноориентированная терапия.
4. Нутриционная поддержка (раннее энтеральное, полное парентеральное и смешанное пит ние).
5. Респираторная терапия (ИВЛ, ВВЛ, в т.ч. неинвазивная  вентиляция  легких, санационные ФБС).
6. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
8. Экстракорпоральная гемокоррекция.
9. Контроль и коррекция уровня гликемии.
10. Антикоагулянтная терапия.

Особым направлением  интенсивной  терапии является лечение синдрома кишечной недостаточности, который  может клинически  проявляться в виде пареза кишечника и ранней спаечной кишечной непроходимости.

При парезе кишечника проводится энтеральный лаваж по желудочному и кишечному зонду, медикаментозная  или  физиотерапевтическая стимуляция   моторики  кишечника,  динамическое наблюдение за состоянием  органов брюшной полости с использованием  лабораторной  и УЗ-диагностики. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 8—12 ч служит показанием к релапаротомии.

При  ранней спаечной кишечной непроходимости из лечебной программы удаляются мероприятия,  направленные  на стимуляцию  моторики кишечника. Показанием  к релапаротомии служит отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 8—12 ч. Обязательный этап релапаротомии – тотальная назоинтестинальная  интубация. Удаление зонда выполняется не ранее чем через 7 сут.

К методам лечения синдрома кишечной недостаточности  относится селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта, направленная на профилактику   распространения  и локальное  уничтожение  условно-патогенных бактерий кишечного  микробиоценоза, а также выведение токсинов. Проводится она через установленный назогастральный или назогастроинтестинальный зонд путем введения комбинации препаратов:

• – тобрамицин (гентамицин) — 320 мг/сут либо ципрофлоксацин — 1000 мг/сут;
• – полимиксин Е (колистин) или М — 400 мг/сут;
• – амфотерицин В — 2000 мг/сут;
• – флуконазол — 150 мг/сут.

Суточная доза разбивается на четыре введения. Длительность селективной деконтаминации составляет 7 сут и более в зависимости от динамики процесса.