Туберкулез женских половых органов - справочник врача-фтизиатра
Клинически туберкулез половых органов у женщин возникает и протекает различно в зависимости от места и формы поражения, а главное, в зависимости от реактивности организма, от особенностей очаговых и общих его реакций на туберкулезную инфекцию. У большинства женщин заболевание возникает и протекает латентно, причем длительно может сохраняться внешнее благополучие, хорошее самочувствие, трудоспособность. При прогрессировании процесса проявляется общая слабость, утомляемость, плохой аппетит, похудание, субфебрильная температура, ночные поты и другие проявления туберкулезной интоксикации, которые приводят к снижению трудоспособности.
Редко туберкулез половых органов начинается острыми воспалительными реакциями, перитонитом, высокой температурой тела и другими явлениями тяжелой интоксикации. В иных случаях такие симптомы могут проявиться в результате обострения скрыто протекавшего хронического процесса придатков матки под воздействием внешних факторов — охлаждения, физического напряжения и др., а также вступления в половую жизнь.
Наряду с общими явлениями больные жалуются на боли внизу живота, в паху, пояснице, на бели, расстройства менструаций: то их отсутствие (аменорея) или редкое появление (опсоменорея), скудный и кратковременный их характер (гипоолигоменорея), то, чаще, на кровотечения (метроррагия) или обильный и затяжной характер (гипер-полименорея).
Менструальные расстройства особенно часто наблюдаются при туберкулезном эндометрите (до 90%), менее часто при туберкулезном поражении придатков матки (до 50%).
Особенно часто отмечается бесплодие (более 90%).
Поражение туберкулезом маточных труб (эндосальпингиты) вначале обычно не вызывает заметных клинических симптомов, а потому заболевание остается нераспознанным. Б дальнейшем развитии процесса стенки труб поражаются полностью, включая серозный их покров (сальпингиты, перисальпингиты), а затем придатки матки в целом и тазовая брюшина (сальпинго-оофориты или аднекситы и пельвеоперитонит). Появляются жалобы на боли, бели, возникают инфильтративно-экссудативные изменения в тазовых органах, иногда значительные, но часто при слабо выраженных очаговых и общих реакциях. Сравнительно редко процесс переходит в казеозную форму, отягощающую течение процесса, тогда усиливается интоксикация, повышается температура, увеличивается лейкоцитоз, ускоряется РОЭ и т. п. В тазовой области определяется свободный или осумкованный экссудат, а в области придатков пальпируются опухолевидные объемистые образования.
В связи с распадом тканей образуются гнойники в трубах и яичниках (пиосальпинксы, пиоовариумы), осумкованные гнойники в брюшине малого таза. Эти гнойники могут самостоятельно опорожняться путем прободения стенки кишки или мочевого пузыря и привести к образованию кишечно-половых (каловых) или мочеполовых (мочевых) свищей, влекущих за собой присоединение септической или колибациллярной инфекции.
Казеозная форма эндометрита у пожилых женщин при затрудненном оттоке содержимого полости матки может осложниться пиометрой.
При глубоком туберкулезном поражении слизистой оболочки шейки матки, влагалища, вульвы возникают изъязвления. Для таких язв характерны подрытые края и имеется склонность к кровоточивости при прикосновении.
Диагностика туберкулеза половых органов у женщин представляет трудности, особенно если принять во внимание часто бессимптомное начало и скрытое течение заболевания. Трудности распознавания могут привести к диагностическим ошибкам. Так, при язвенных туберкулезных процессах обычно подозревают рак. Нередко этиология заболевания устанавливается во время операций, ошибочно предпринятых по поводу подозревавшихся кист, рака яичников, опухолей придатков матки или самой матки, внематочной беременности, аппендицита, перитонита и др. Возникшие на почве туберкулеза половых органов маточные кровотечения, аменорею, бесплодие нередко рассматривают как функциональные заболевания яичников без патогенетической связи с туберкулезом. Поэтому необходимо использовать не только обычные диагностические методы, применяемые в гинекологической практике, но и специальные.
Прежде всего нужно тщательно изучить анамнез. Надлежит выяснить, не было ли контакта с туберкулезными больными, не болела ли женщина золотухой в детстве, эритемой, перитонитом, плевритом, пневмонией, туберкулезом легких, кишечника, лимфатических узлов, костей или других локализаций. Подозрение на туберкулез половых органов должны вызывать длительные воспалительные гинекологические заболевания, не поддающиеся обычному противовоспалительному лечению, отвечающие отрицательно на тепловую физиотерапию, сопровождающиеся субфебрильным состоянием, интоксикацией, особенно у не вступивших еще в половую жизнь.
При обследовании больных необходимо выяснить состояние лимфатических узлов, в том числе мезентериальных, рентгенографические специфические изменения в легких и плевре, а также показатели крови.
Известное диагностическое значение придается показателям кожных туберкулиновых проб. При резко положительных кожных реакциях Пирке и Манту, если воспалительный процесс определяется только в половых органах, приходится относить его к туберкулезной этиологии и назначать специфическое лечение. Клинически туберкулез подтверждается, если противотуберкулезная терапия (в продолжение 1—2 месяцев) приведет к благоприятным результатам. Следует учесть, что при тяжелых процессах реакция Пирке иногда может быть отрицательной вследствие ареактивности организма.
Что касается бактериоскопического и бактериологического исследования содержимого из различных отделов полового аппарата, в частности менструальных выделений, то нахождение микобактерий туберкулеза (даже при посевах на специальных средах) удается получать гораздо реже, чем в мокроте при легочном туберкулезе. Более успешным является биологический метод прививки морским свинкам содержимого из полости матки, менструальных выделений, пунктатов из экссудативных образований в малом тазу.
Доказательным методом является гистологическое исследование ткани, полученной при биопсии или посредством соскоба эндометрия (при кровотечениях, аменорее, при регулярных менструациях за 3—4 дня до наступления, при первичном бесплодии). Во избежание осложнений после соскоба вводят в матку 0,5 г стрептомицина ежедневно в течение 5—6 дней. При лапаротомии визуально определяемые бугорки необходимо подвергать гистологическому исследованию.
Взамен выскабливания матки возможно использовать менее сложный метод цитологического исследования элементов эндометрия посредством отсасывания маточным шприцем из различных участков стенок полости матки. Полученный таким образом материал наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте в течение 3 минут, а затем окрашивают по Романовскому 45—50 минут. По наличию под микроскопом элементов туберкулезного воспаления — эпителиоидных и гигантских клеток Лангганса — устанавливают диагноз туберкулезного эндометрита.
Определенное диагностическое значение для выявления латентных форм туберкулеза внутренних половых органов имеет гистеросальпингография, особенно у молодых женщин с первичным бесплодием. При туберкулезном поражении находят полость матки деформированной, то суженной, то частично или полностью облитерированной- цервикальный канал часто бывает расширен, удлинен, трубы — то с выпрямленными, гладкими, ригидными контурами, то с вздутиями, дивертикулами и т. п.
Ценные данные для диагностики туберкулеза можно получить при помощи гинекографии посредством оксипневмоперитонеума, особенно в сочетании с гистеросальпингографией.
Доказательным признаком туберкулеза давно считают рентгенографически обнаруженное обызвествление труб, яичников, лимфатических узлов.
Основные принципы и методы лечения туберкулеза женских половых органов такие же, как приняты при туберкулезе других локализаций. Применяя внутримышечно стрептомицин, а перорально препараты ряда гидразида изоникотиновой кислоты (фтивазид, салюэид, метазид), ПАСК и др., воздействуют губительно на микобактерии туберкулеза в любой локализации, в том числе и в генитальном очаге. Усиления действия можно достигнуть введением стрептомицина, растворимого салюзида непосредственно в область очага поражения: при эндометрите — в мышцу матки, при опухолевидных образованиях придатков матки — путем пункций, при язвах, свищевых ходах — их обкалыванием.
При экссудатах в области малого таза производят через своды влагалища отсасывание содержимого и через ту же иглу — введение до 1 г стрептомицина. После устранения экссудативных скоплений и ослабления очаговых и общих реакций больных выписывают дли продолжения лечения в поликлинических условиях фтивазидом или метазидом и ПАСК.
Начинать лечение предпочтительнее в условиях стационара, особенно это необходимо при обострении процесса. Через 2 месяца больных можно переводить на поликлиническое лечение.
Лечение должно быть достаточно продолжительным.
При лечении туберкулезного эндометрита целесообразно ежедневно вводить 0,5 г стрептомицина в мышцу матки к внутреннему зеву, а через 6—8 часов—0,5 г внутримышечно. Одновременно больная получает в сутки I г фтивазида и 9—12 г ПАСК. Через 2 месяца переходят на амбулаторное лечение фтивазидом и ПАСК в тех же дозировках. Через 2 месяца больную стационируют для второго курса внутриматочной терапии до ликвидации признаков туберкулеза в повторном соскобе эндометрия.
При язвенном туберкулезе вульвы, вагины, шейки матки в условиях стационара производят ежедневное обкалывание язвы стрептомицином в количестве 0,5 г, через 6 часов 0,5 г вводят внутримышечно. Одновременно вводят фтивазид или метазид по 0,5 г 2 раза в день или ПАСК по 3—4 г 3 раза в день.
При кишечно-придатковых, брюшно-стеночных каловых свищах производят ежедневное обкалывание свищевых ходов 0,5 г стрептомицина. Заживление свищей происходит после длительного лечения в течение нескольких месяцев. При каловых свищах дополнительно вводят стрептомицин (1 г) в микроклизмах.
Длительное комбинированное применение противотуберкулезных препаратов наряду с общеукрепляющими средствами способно
привести к ликвидации туберкулезных процессов половых органов у женщин.
Не следует назначать очаговую физиотерапию или бальнеотерапию, обычно применяемые при воспалительных гинекологических заболеваниях нетуберкулезной этиологии.
Если при чревосечении неожиданно обнаруживается туберкулезное поражение внутренних половых органов или брюшины, то следует только произвести биопсию, опорожнение экссудата и введение в брюшную полость стрептомицина. Уделять трубы и яичники нужно лишь при гнойном их поражении (при пиосальпинксах или пиоовариумах).
