Диагностика костно-суставного туберкулеза - справочник врача-фтизиатра
Основой для постановки диагноза являются клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. По совокупности всех данных уточняется этиологическая диагностика.
а) Клинические методы исследования. Уточняют анамнез заболевания. Выясняют инфицированность больного, контакт с туберкулезным больным- состояние интраторакальных органов- условия жизни, в которых находится больной в быту, на работе, в школе. Определяют давность заболевания и первое его Проявление, периодичность симптомов, их постепенность или острота- выясняют характер проводившегося лечения и его результаты (антибиотики). Уточняют жалобы больного, которые привели его к врачу- у взрослых больных — признаки заболевания в детстве.
Осмотр больного начинают с момента, когда он входит в кабинет врача. Больной обнажается. Ребенка необходимо раздеть догола. Осматривают состояние кожных покровов, лимфатических узлов, мускулатуры спины и конечностей, наличие рубцов, туберкулидов. Учитывают осанку, положение больного, естественное или вынужденное, искривления, порочные положения, отечность тканей.
функцию пораженного органа по сравнению со здоровой стороной, подвижность позвоночника, изменение походки, хромоту.
Ощупыванием одновременно на симметричных местах здоровой и больной конечности уточняют область местного поражения. Над поверхностно расположенными суставами определяют местную температуру кожи, утолщение кожи в области суставу, отечность тканей, утолщение подкожножирового слоя (симптом Александрова), тонус мышц, их напряжение, объем сустава, взаимоотношение костей, плотность суставной сумки, ее содержимое, состояние кожных покровов над опухолью, болезненность тканей.
Измерением сантиметровой лентой определяют длину конечности и разницу в толщине ее отдельных частей, угломером — степень подвижности в суставе и его положение. Для правильности производимых измерений следует сравнивать больную и здоровую стороны в строго симметричном положении, пользуясь симметричными точками. Истинную длину конечности измеряют от вершины большого вертела до конца лодыжек (анатомическая длина)- относительное укорочение (т. е. истинное укорочение плюс величина смещения бедра кверху) от передневерхней подвздошной ости до нижнего конца внутренней лодыжки. Кажущееся функциональное изменение нижней конечности, ее длины, обусловленное той или иной контрактурой, измеряют при параллельно расположенных ногах (положение ног, необходимое для ходьбы) от пупка до внутренней лодыжки каждой ноги.
Объем движений устанавливают как при активных, так и при пассивных движениях. Проверяют все виды подвижности в данном суставе. Начинать движения обязательно со здорового сустава, производя их без малейшего насилия. При этом может обнаружиться ранний симптом ограничения подвижности — симптом мышечной бдительности Ланнелонга: вместо нормального плавного перехода конечности из одного положения в другое происходят прерывистые ступенькообразные движения.
Подвижность позвоночника определяют путем медленного сгибания больного вперед с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем такого же медленного разгибания и отклонения туловища кзади. Рука врача проверяет равномерность подвижности каждого остистого отростка. В выраженных случаях спондилита больной отказывается сгибаться и лишь приседает, опираясь руками о колено при неподвижно выпрямленном позвоночнике. Менее выраженное ограничение подвижности легче обнаружить, уложив ребенка вниз животом с вытянутыми по бокам руками. Врач, одной рукой поднимая и опуская ноги больного, согнутые в коленном суставе, другой рукой в это время проверяет равномерность движения каждого остистого отростка. У больного спондилитом исследуют коленные рефлексы, клонусы надколенника и стоп, патологические рефлексы, а также при поражении шейного и верхнегрудного отдела позвоночника подвижность и мышечную силу рук.
б) Рентгенодиагностика при костно-суставном туберкулезе— основной метод после клинического. Отставание рентгенологической картины от клиники характерно для костного туберкулеза, особенно у взрослых. Рентгенограммы пораженного отдела производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. Парные суставы снимают на одной пленке при одних и тех же технических условиях. На рентгенограмме должны быть ясно различимы костные трабекулы и контуры теней мягких тканей. Центральный луч рентгеновской трубки должен проходить через центр предполагаемого поражения. Для наблюдения за динамикой процесса рентгенограммы должны повторяться: при начальных и малых формах через 2—3 месяца, при выраженных формах — каждые 4 месяца.
При чтении рентгенограммы следует соблюдать строгую последовательность: определить остеопороз кости на пораженной стороне по сравнению со здоровой, исследовать контуры кости, толщину кортикального слоя, изменения надкостницы, определить суставную или межпозвоночную щель, ее расширение или сужение, соотношение суставных поверхностей (или тел позвонков), их форму и очертания, очаговые изменения в кости, их локализацию, форму, края, их содержимое (казеоз, секвестры), изучить тень сумки, очертания мышц, межмышечных прослоек, добавочные тени (абсцессы, гомогенность их теней или зернистость и др.). Каждой форме костнотуберкулезного процесса соответствуют характерные рентгенологические черты.
В начальной форме отмечается слабо выраженный остеопороз. Самая ранняя стадия первичного остита проявляется спутанным рисунком костных трабекул или очагом местного остеопороза без четкого отграничения, позднее — отграниченным костным очажком, расширенной тенью сумки и расширением межмышечных прослоек (рис. 36).
При малой форме остеопороз более четко различим. У детей отмечается увеличение ядра окостенения эпифиза вследствие его более быстрого роста под влиянием перифокального раздражения- расширение тени сумки и межмышечных прослоек.
При целости кортикального слоя начальные изменения в кости обычным рентгенографированием обнаружить не удается. Их можно лишь предположить по более резкому местному остеопорозу- позднее выявляется спутанный рисунок сети костных трабекул, еще позднее — костная каверна.
При выраженной форме в активной стадии имеется ясный остеопороз, который при прогрессировании процесса может дойти до крайних степеней, когда костные трабекулы становятся неразличимы, а кортикальный слой представляется в виде тонкой каемки. Подобная кость от незначительного мышечного напряжения может привести к патологическому перелому. Характерным для костного туберкулеза является распространенный остеопороз на всем протяжении кости. В позвоночнике выявить небольшую степень остеопороза трудно вследствие его непарности- кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоностности. Поэтому самым ранним признаком становится сужение межпозвонковой щели, выражающее нарушение целости межпозвонкового хряща и поражение тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться проекционным- истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимках (рис. 37).
Прогрессирование процесса обозначается смазанностью контуров суставных поверхностей, в дальнейшем нарушением их целости. В стадии потери активности дальнейшего костного разрушения не наблюдается- выявляется более плотная сеть костных трабекул и контуров костного очага. В стадии затихшего процесса резко уменьшается остеопороз- контуры костей четко обозначены. Мягкие ткани спокойны. Плотность костной структуры полностью возвращается к норме лишь в начальных и малых формах, после нескольких лет нормального функционирования конечности. В выраженной форме, с разрушением суставных концов костей кость по сравнению со здоровой стороной остается остеопорированной.
Рентгенологическая картина туберкулезного абсцесса в зависимости от его свежести и локализации различна, особенно при поражении позвоночника. Свежий абсцесс гомогенен и различается лишь по косвенному признаку — по контурам прилежащих к нему мягких тканей или по отклонению от нормального расположения мышц, трахеи (рис. 38), связочного аппарата. Подобные абсцессы могут полностью рассосаться. Тень более старого абсцесса уплотняется, приобретает пестрый крапчатый рисунок, указывающий на наличие в нем еще активных элементов туберкулезных грануляций (рис. 39). Постепенно тень абсцесса переходит в равномерно крапчатую тень благодаря его полному обызвествлению. Подобные абсцессы редко рассасываются.
Послойная рентгенотомография служит дополнительным методом исследования. Она дает возможность обнаружить начальные изменения, расположенные в глубине костной ткани, не видимые на обычных рентгенограммах. Ввиду незначительных размеров очага в ранней стадии его развития шаги впервые производимой томограммы должны отстоять не более чем на 0,5 см- исследование должно быть произведено по всей глубине кости. Последующие томограммы для динамического наблюдения могут начинаться в слое кости, соответствующем наибольшему ее поражению (рис. 40).
Обзорные рентгенограммы всего скелета у детей с активным костным процессом выявляют наличие множественных, так называемых немых, очагов в костях. Со стадии потери активности новые очаги не выявляются.
в) Лабораторные методы исследования. Все клинические и биохимические исследования те же, что и у больных с другими локализациями туберкулеза. Особое значение для больных костным туберкулезом имеют биологические пробы. Положительные пробы говорят об инфицированности больного, но еще не о туберкулезной этиологии его заболевания.
В диагностике неясных случаев большое значение имеют отрицательные туберкулиновые пробы, если они не совпадают у детей с рядом интеркуррентных заболеваний (корь, коклюш, пневмония), или у резко ослабленных детей. При отрицательной реакции Пирке повторяют более чувствительную внутрикожную реакцию Манту IV. Если эти пробы не внесли ясности, применяют подкожную реакцию Коха с туберкулином 2-го разведения, с предварительным измерением температуры тела каждые три часа до и после проведения пробы, как и общего анализа крови, повторенного через 24 и 48 часов после пробы.
Изменения общего и местного процесса и лабораторных данных до и после пробы сопоставляют.
Бактериоскопическое исследование суставного выпота и гноя из туберкулезного абсцесса очень редко обнаруживает туберкулезные микобактерии, чаще при посеве на специальных питательных средах. Наиболее достоверной диагностической методикой является прививка гноя или выпота из суставной полости морским свинкам. Метод биопсии ценен лишь при нахождении в нем типичного туберкулезного бугорка, что не всегда удается при ограниченном поражении мягких тканей.
Цитодиагностика регионарных лимфатических узлов положительная, если в них обнаруживаются лимфоидные и эпителиоидные бугорки, скопления казеозных масс и выраженная гиперплазия лимфоидной ткани.
Цитограмма суставного выпота при туберкулезе имеет лимфоцитарный тип, а при неспецифической инфекции — нейтрофильный.
При цитологическом исследовании гноя характерным для туберкулезного гноя является малое количество клеточных элементов с некоторым преобладанием нейтрофильных лейкоцитов над лимфоцитами. При вторично инфицированном гное определяется большое количество клеток с преимущественным содержанием нейтрофилов.
При пункции костного мозга у больных костно-суставным туберкулезом специфические для туберкулеза изменения встречаются сравнительно редко.
