Туберкулез костей и суставов - хирургия детского возраста

Видео: Что такое сколиоз?

Видео: Малоинвазивная хирургия коленного сустава по восстановлению хряща

Общие сведения
Туберкулезное заболевание костей и суставов — одно из проявлений общего туберкулезного процесса и является поражением периода первичной инфекции. В настоящее время доказано, что туберкулезный очаг в кости или в синовиальной оболочке сустава возникает в момент гематогенной инфекции одновременно с заражением всех органов и тканей, в том числе и костного мозга. Таким образом, появление поражения в костях объясняется бациллемией, подобно тому, как это бывает при других острых септических заболеваниях. Однако не всякий занос туберкулезной бациллы в кость током крови дает в дальнейшем развитие очага поражения, проявляющего себя клинически. Исследованиями патологоанатомов доказано, что в ряде случаев у туберкулезного больного в костном мозгу наблюдаются рубцы, говорящие об обратном развитии гематогенного метастаза. Иногда подобные очаги инкапсулируются и совсем не проявляют себя клинически или проявляются через длительное время после своего возникновения под влиянием какой-либо способствующей причины. Эти данные, говорящие о возможности самоизлечения туберкулезного процесса костно-суставной системы, позволяют объяснить сравнительно небольшой процент заболеваний туберкулезом костей и суставов по сравнению с распространенностью туберкулеза вообще. Для развития туберкулезной палочки в кости требуется ряд благоприятных условий. Одним из них является наличие миелоидного красного костного мозга, которым так богаты кости растущего организма.
Важную роль играет также и сосудистая сеть, которая служит путем проникновения инфекционного начала. Богато развитая кровеносная и лимфатическая система концов кости у детей способствует проникновению бацилл в костный мозг. Туберкулезные бациллы, распространяясь по крови, оседают в одних костях чаще, чем в других, что зависит от особенностей кровоснабжения этих костей. Указанные анатомические особенности, свойственные растущему организму, объясняют, почему костно-суставным туберкулезом заболевают главным образом дети. По старым данным Булашевича, 82% всех больных костно-суставным туберкулезом составляют дети до 10 лет, но в настоящее время в связи с обязательной вакцинацией детей заболеваемость костным туберкулезом среди них резко снизилась и не превышает 40%- остальное количество падает на взрослых.
Под влиянием неблагоприятных моментов сопротивляемость организма может снижаться, что приводит к активизации туберкулезного процесса. Такими ослабляющими факторами являются инфекционные заболевания, особенно корь и коклюш, истощение и др. Нередко после перенесенной инфекции впервые обнаруживается до того скрыто существовавший очаг или ухудшается течение существовавшего ранее процесса. Таким образом, необходимо признать, что развитие костно-суставного туберкулеза у ребенка зависит от ряда факторов, среди которых прежде всего надо отметить влияние недостаточного питания, тяжелых бытовых условий и острых инфекционных заболеваний. Эти факторы внешней среды вместе с недостаточностью иммунитета и возрастными особенностями строения и кровообращения кости создают сравнительно благоприятные условия для развития костно-суставного туберкулеза в первые годы жизни ребенка.
Существует закономерность в частоте поражения отдельных частей скелета. При изучении этого вопроса установлено, что одни кости и суставы туберкулез поражает значительно чаще, чем другие, хотя причины этого избирательного поражения еще не вполне ясны. На первом месте по частоте поражения туберкулезом стоит позвоночник, затем короткие трубчатые кости кисти и стопы, тазобедренный и коленный суставы. По некоторым данным, заболевания этих участков составляют более 90% всех поражений скелета туберкулезным процессом и менее чем в 10% случаев наблюдается туберкулез остальных костей и суставов. Некоторые авторы полагают, что частота поражения отдельных костей и суставов в детском возрасте связана с распределением и развитием функции (нагрузки). С этой точки зрения можно объяснить частоту поражения позвоночника и нижних конечностей, которые раньше других отделов опорнодвигательного аппарата начинают нести нагрузку. Позднее получают нагрузку верхние конечности, а поэтому они поражаются реже и в более позднем возрасте (Корнев).
Следует отметить, что первично очаг туберкулёза развивается в кости, которая в дальнейшем может служить источником поражения сустава. Первичное поражение сумки сустава (синовиальная форма) встречается редко. При тщательном изучении этих форм за последние годы все чаще удается установить, что причиной развития процесса в суставе является очаг, расположенный поблизости в одной из костей, откуда заболевание переходит на сустав. Вместе с тем доказано, что существует и первичное поражение синовиальной оболочки сустава. Поражение туберкулезом скелета нередко проявляется в виде множественных очагов. Следует считать, что в большинстве случаев множественные поражения возникают одновременно с первоначальным очагом, хотя клинически распознаются в разное время. Сроки, отделяющие появление вторичного очага от первичного, редко превышают 1—2 года. Эта разница в проявлении отдельных поражений, имеющих общую генерацию, может быть объяснена анатомическим расположением их в различных костях. Располагаясь в глубине кости, отдельные очаги протекают скрыто, пока процесс не подходит к кортикальному слою кости и не переходит на сустав или на мягкие ткани. В редких случаях можно допустить и вторичное образование метастазов, обусловленное новым поступлением микроорганизмов в ток крови, на почве вспышки старого очага (легочного или лимфатического).
Травма как этиологический момент в развитии туберкулезного процесса в костях и суставах не имеет такого значения, которое ей приписывали раньше. Экспериментальный туберкулез костей и суставов удается получить только после очень грубой травмы, какой в анамнезе больных костно-суставным туберкулезом наблюдать не приходилось. Нередко больные и их родственники приурочивают начало заболевания к ушибу. При внимательном разборе анамнеза удается установить, что симптомы туберкулезного поражения существовали раньше, чем произошла травма. Иногда при этом выясняется, что травма по времени не могла иметь отношения к началу заболевания. Следовательно, травма играет роль момента, могущего обострить процесс, протекавший до того скрыто, но не является его причиной. Значение травмы как неспецифического местного раздражающего фактора, который при наличии общей сенсибилизации организма способствует избирательной локализации туберкулезного процесса, следует пока считать недостаточно изученным. Таким образом, следует признать, что костно-суставной туберкулез является выражением заноса туберкулезной инфекции в костный мозг или в сумку сустава во время гематогенной диссеминации. Заболевают им по преимуществу в детском и юношеском возрасте.
Костно-суставное поражение впервые выявляется нередко после перенесенной инфекционной болезни, главным образом после кори или коклюша.
Клиника костно-суставного туберкулеза. Прежде чем переходить к рассмотрению поражения отдельных костей и суставов, остановимся на симптомах костного туберкулеза и его течении вообще.
К характерным чертам костно-суставного туберкулеза относится незаметное появление признаков и длительность течения болезни. Чаще всего больные и окружающие их лица обращают внимание на пораженный орган только тогда, когда нарушается его функция и изменяется походка: ребенок начинает неправильно ставить ногу — косолапить, спотыкаться. Течение костного процесса идет вначале медленно, а поэтому нарушение функции наступает лишь через много недель и месяцев от начала заболевания. Таким образом, больной попадает к врачу в большинстве случаев уже с далеко зашедшим поражением кости и сустава. При расспросе часто удается установить, что до появления расстройства функции конечности у больного отмечалось изменение общего состояния. Жалобы ребенка при этом носили неопределенный характер: вялость, легкая утомляемость, бледность, потеря аппетита и похудание. Если в этот период измеряли температуру ребенку, то могли отмечаться ее колебания от 37,1 до 37,5°.
Значительно позднее к этим неопределенным признакам при поражении нижней конечности присоединяются изменение походки, незначительная хромота и боли при ходьбе.
С развитием болезни при исследовании больной конечности отмечаются следующие симптомы: атрофия мышц, утолщение кожной складки (симптом Александрова), местное повышение, температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов, утолщение сумки сустава и выпот в нем, ограничение движений, контрактура, натечный нарыв и свищи.
Больная конечность представляется на глаз тоньше здоровой. У маленьких детей точно определить разницу окружностей больной и здоровой конечности часто затруднительно, но похудание ясно ощущается при ощупывании руками и при сравнении с мышцами здоровой стороны. Атрофия мышц проявляется не только в уменьшении окружности конечности, но и в ощущении дряблости их по сравнению с соответствующими мышцами здоровой стороны.
Наряду с атрофией мышц развивается утолщение кожной складки. Этот симптом был впервые описан Л. П. Александровым (1896). Он заключается в том, что складка кожи вместе с подкожной клетчаткой, взятая между указательным и большим пальцем на строго симметричных местах больной и здоровой конечности, на больной бывает заметно толще на ощупь. Симптом Александрова наблюдается даже в самой начальной стадии развития туберкулеза сустава и держится годами после затихания процесса. С дальнейшим развитием процесса это утолщение кожной складки бывает заметно даже на глаз (рис. 36). Следует отметить, что нередко утолщение кожной складки определяется на протяжении всей больной конечности.
Атрофия мышц, утолщение кожной складки (симптом Александрова), а также быстро развивающийся остеопороз в кости на протяжении всей пораженной конечности объясняются нейродистрофическими изменениями, наступающими под влиянием туберкулезных токсинов.
При наличии костного очага, расположенного близ сустава, пока последний остается здоровым, симптом Александрова отсутствует. Таким образом, этот симптом имеет исключительно важное значение для распознавания туберкулеза суставов. При дифференциальной диагностике надо помнить, что утолщение кожной складки наблюдается также после полиомиелита, ношения гипсовой повязки и при наличии на конечности острого воспалительного процесса. Для хирурга особенно важно помнить о роли гипсовой повязки. В этих случаях симптом Александрова теряет свое значение.
Если при осмотре сустава нет видимых признаков воспаления, надо помнить об исследовании местной температуры, которое производится ощупыванием области пораженного и здорового сустава тыльной поверхностью пальцев и кисти. При туберкулезном поражении очень ясно ощущается повышение температуры над больным суставом. Разумеется, местное повышение температуры может быть определено только в поверхностно расположенных суставах, не покрытых толстым слоем мышц. Нередко наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Рис. 36. Симптом Александрова. Утолщение кожной складки на больной ноге (по Краснобаеву).
Важный признак при туберкулезном поражении суставов — утолщение сумки и выпот в полость сустава. В некоторых суставах, например коленном, утолщение видно на глаз, в других суставах оно может быть определено только на ощупь по сравнению со здоровой стороной. Выпот в суставе, когда он достигает значительных размеров, определяется без труда.
В связи с воспалительным процессом появляются боли, для уменьшения которых больной вынужден ограничивать движения конечности. В начале заболевания достаточно непродолжительного покоя, чтобы боли затихли и движения восстановились. Например, пребывание больного в постели в течение 10—15 дней может временно полностью восстановить движения. Затем боли возвращаются, усиливаются и становятся упорными, что приводит к образованию контрактуры. Конечность фиксируется в таком положении, при котором мышцы с наименьшим усилием создают неподвижность пораженного сустава.
Контрактура в начальном периоде заболевания появляется как защитный рефлекс: рефлекторно напряженные мышцы предохраняют пораженный сустав от перерастяжения, а следовательно, и от боли. Подтверждение рефлекторного характера контрактуры мы находим в следующем факте. Если больному с такой контрактурой дать наркоз, то рефлекторная дуга прерывается и контрактура расправляется. Этим же моментом следует объяснить ночные вскрикивания у ребенка, столь характерные для начального периода костносуставного туберкулеза. Обычно ребенок в первую половину ночи крепко засыпает. Во сне рефлекторная контрактура исчезает, пораженная конечность силой своей тяжести распрямляется и растягивает сумку сустава. Ребенок вскрикивает и просыпается от боли. Рефлекс снова восстанавливается, конечность устанавливается в контрактуре, болевые ощущения исчезают, и ребенок снова засыпает. В дальнейшем присоединяется процесс сморщивания сумки и разрушения суставных поверхностей костей, вследствие чего развиваются анатомические изменения в суставе и контрактура принимает более сложный характер. Конечность при этом часто устанавливается в положении, крайне невыгодном для функции.
Несмотря на различное течение процесса в разных костях и суставах, в конце концов, в одних случаях раньше, в других позднее, воспалительные изменения в тканях на известном участке заканчиваются некрозом, который характеризуется казеозным распадом тканей- впоследствии происходит отложение извести или образование секвестра и так называемого холодного натечного нарыва. Туберкулезное нагноение, откуда бы оно ни исходило, не вызывая острых реактивных воспалительных явлений, легко распространяется на соседние ткани и вовлекает их в туберкулезный процесс. Нарыв, таким образом, увеличивается, выходит из сустава и распространяется далее к периферии. Различают ранние и поздние натечные нарывы. Ранние нарывы возникают в активном периоде процесса, а поздние — иногда даже спустя некоторое время после его затихания. Нарывы бывают самых различных размеров. Они образуются около пораженного сустава, постепенно разрушают ткани и прорываются наружу, причем образуются свищи, окруженные вялыми грануляциями- через свищи выделяется гной. Туберкулезные свищи долгое время не имеют наклонности к заживлению. При плохом оттоке гноя с течением времени могут образоваться новые свищи. В других случаях гной, не прорываясь наружу, прокладывает себе дорогу между мягкими тканями и спускается на большое расстояние от очага поражения- образовавшийся таким образом нарыв носит название натечного. Этот термин получил широкое распространение.
хотя не вполне отражает суть процесса. Туберкулезный гной большей частью не просто просачивается между тканями в силу тяжести, как это думали раньше, а инфицирует эти ткани- образуется активная туберкулезная гранулема, которая может распространяться не только книзу, но и кверху по анатомическим путям.
Клинически туберкулезный нарыв определяется в виде флюктуирующей опухоли, почти безболезненной. Кожа над нарывом долго бывает неизмененной, а поэтому он называется также холодным абсцессом. В начале развития нарыва ухудшается общее состояние больного, иногда отмечается подъем температуры- как только нарыв выходит из сустава, субъективные жалобы больного проходят, температура становится нормальной. Содержащийся в полости туберкулезного абсцесса гной имеет типичный вид: он беловатого цвета, жидкий, в нем иногда можно различить крошковидные частицы и мелкие секвестры в виде песка. Гнойное отделяемое свежевскрывшегося свища сохраняет тот же характер. Позднее гной может принимать сливкообразный вид, характерный для обычных гнойников. Такое изменение характера гноя зависит от присоединения вторичной гнойной инфекции, которое сопровождается высокой гектической температурой и ухудшением общего состояния, что ведет к истощению больного и ухудшению имеющегося у него туберкулезного процесса.
Вся описанная выше симптоматология может встречаться при поражении самых различных суставов. В одних случаях одним из первых симптомов, по поводу которого обращается больной, бывает водянка сустава, в других — утолщение сумки. Атрофия мышц и утолщение кожной складки Александрова наблюдаются постоянно в ранних формах туберкулезного поражения суставов.
Заканчивая описание клинических симптомов костно-суставного туберкулеза, следует добавить, что, кроме типичного постепенного начала заболевания, существует группа случаев, в которых наблюдается острое развитие процесса. Подобное острое начало встречается главным образом у маленьких детей и в случаях юкста-эпифизарных очагов  с внезапным прорывом в сустав у детей старшего возраста.
У грудных детей постоянно приходится наблюдать острое развитие туберкулезного процесса в суставе, сопровождающееся высокой температурой и болями. В таких случаях быстро образуется абсцесс, который нередко вскрывают, принимая его за эпифизарный остеомиелит. Еще труднее правильно поставить диагноз при юкста-эпифизарном поражении, которое протекает «сухо», без образования нарыва.
Такое поражение кости, по-видимому, возникает в ранние сроки, когда первичный очаг в легком находится в активной стадии и у больного существует свежая бациллемия.
Юкста-эпифизарные очаги долгое время могут не давать никаких симптомов, но при быстро наступающем прорыве в сустав иногда развивается бурная картина в виде подъема температуры, резких болей и контрактуры, что может вводить в заблуждение. Правильно собранный анамнез в этих случаях дает указание на туберкулез у больного, а главное, выясняет, что до развития бурной картины были некоторые симптомы, указывающие на предшествовавшее заболевание, которое существовало давно, но поздно проявилось.
Диагностика. При постановке диагноза костно-суставного туберкулеза очень важное значение имеет анамнез, особенно данные, указывающие, что больной до настоящего заболевания перенес туберкулезное поражение легкого. Иногда в анамнезе имеются лишь указания на повторяющиеся, долго длящиеся заболевания легких, без точного определения их туберкулезного характера. Это обстоятельство при наличии местных симптомов, заставляющих думать о туберкулезе, часто решает диагноз в его пользу. В связи с этим у каждого больного с подозрением на костно-суставной туберкулез необходимо обследовать органы грудной клетки.
Очень ценные данные для распознавания костно-суставного туберкулеза можно получить при рентгенологическом исследовании- последнее подтверждает и уточняет диагностику. Однако диагноз костно-суставного туберкулеза не следует ставить на основании одной только рентгенограммы. Основным и решающим фактором является клиническая картина. При достаточно выраженной клинической картине рентгенограмма пораженного сустава подтверждает диагноз. Следует подчеркнуть, что для правильной оценки данных рентгенограммы она должна быть хорошо сделана технически. При нарушении этого правила постоянно возникают ошибки. Одними из первых и основных признаков туберкулеза, которые обнаруживаются на рентгеновском снимке, являются остеопороз и костная атрофия. Для выявления этих признаков необходимо сравнить больную конечность со здоровой. Следовательно, при подозрении на туберкулез обязательна рентгенография двух одноименных суставов сразу на одной пленке. Только на структурном снимке можно заметить начало лакунарного рассасывания и нарушения костной структуры на месте развивающегося очага поражения. Позднее обнаруживается деструкция кости и иногда секвестры, которые у детей, располагаясь в метафизах, по своему виду часто напоминают кусок тающего сахара. В отличие от инфекционного остеомиелита при туберкулезе отсутствуют большие секвестры и не бывает разрастания кости из надкостницы, что так типично для остеомиелита. Исключение составляют маленькие дети, у которых образуются мощные периостальные разрастания вокруг очага поражения, особенно часто развивающиеся на диафизах и метафизах трубчатых костей, подобно тому как это бывает при spina ventosa на пальцах. Костные изменения на рентгенограмме по мере развития процесса становятся более ярко выраженными. При чтении рентгенограмм можно также судить о состоянии мягких тканей. При наличии выпота в суставе видна тень растянутой сумки и расширенная суставная щель. В случаях поражения сумки обнаруживается ее утолщение- точно так же можно видеть тень абсцесса. Таким образом, рентгенограмма имеет очень важное значение для диагностики и определения степени поражения. На основании рентгенологических исследований, проводимых на протяжении всего течения туберкулезного процесса в костносуставном аппарате, Краснобаев делит этот процесс на три периода: активный, потерявший активность и затихший. Это деление вошло в практику и употребляется при оценке течения процесса у больного в клинике.
Первый, активный период характеризуется нарастанием клинических симптомов, а рентгенологически — наличием очага поражения в кости с неясными контурами и с наклонностью к дальнейшему распространению, что выясняется на последующих рентгенограммах.
Второй, потерявший активность период рентгенографически выражается ясными границами костного очага, который больше не прогрессирует. Одновременно наблюдаются признаки восстановления костной ткани: остеопороз и атрофия уменьшаются. Рентгенографическими признаками затихания процесса (третий период) служат: появление картины восстановления костной ткани, ясно выраженный рисунок костных трабекул (хотя и спутанный еще), незаметно переходящий в нормальную костную ткань, и ясное уменьшение остеопороза и атрофии (Краснобаев).
Эти признаки имеют значение лишь тогда, когда они повторяются на ряде рентгенограмм. Следует отметить, что затихание клинических симптомов часто идет впереди восстановления кости, поэтому оценка их всегда должна производиться с осторожностью и под обязательным рентгенографическим контролем. Корнев также делит на три периода течение костно-суставного процесса: начало, разгар и затихание.
Из других методов исследования упомянем еще о туберкулиновых реакциях, бактериологическом исследовании гноя, прививках его животным и о реакции оседания эритроцитов.
При постановке диагноза туберкулеза пользуются реакциями Пирке и Манту. Эти реакции при диагностике туберкулеза у детей вообще имеют большое значение. Для распознавания костно-суставного туберкулеза они менее ценны. Положительная реакция говорит о том, что у данного больного есть туберкулез, но не доказывает еще специфичности поражения в суставе или кости. Отрицательная реакция также не всегда достаточно убедительна. В ряде случаев у больных с ослабленной реакцией организма туберкулиновые пробы бывают отрицательными при заведомо установленном туберкулезном характере поражения.
Краснобаев указывает на ценность очаговой туберкулиновой реакции (подкожное впрыскивание туберкулина), которую следует производить с большой осторожностью, так как она может вызвать обострение процесса.
Гораздо большее значение для диагностики имеет исследование гноя, полученного при пункции из натечного нарыва или полости сустава. При посевах гноя на специальных средах удается получить культуру туберкулезной палочки, что подтверждает диагноз. К сожалению, выращивание культуры требует длительного срока — от 3 недель до 1,5 месяцев, что не всегда удобно. Отсутствие роста бактерий на одной из обычных сред всегда должно наводить на мысль о туберкулезе и требовать дополнительного исследования на специальной среде (среда Гона, Виноградова и др.). Хорошие результаты получаются при прививке гноя или частиц ткани морским свинкам непосредственно в лимфатические узлы. Этот способ при получении положительного результата также позволяет поставить точный диагноз, притом в несколько более короткий срок — 2 недели.
В последнее время многие придают большое значение реакции оседания эритроцитов (РОЭ) при туберкулезе. Однако указание на ее большое диагностическое и прогностическое значение при костно-суставном туберкулезе не подтвердилось (З. Ю. Ролье).
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду три заболевания: инфекционный гематогенный остеомиелит, сифилис костей и суставов и гемофилию.
Данные анамнеза, острое начало и рентгенологическая картина, о которых мы говорили при описании остеомиелита, позволяют дифференцировать его от туберкулеза.
В настоящее время в связи с применением пенициллина дифференциальная диагностика нередко бывает затруднительна, поэтому в этих случаях особенно важен анамнез.
Сифилис костей и суставов у детей встречается значительно реже, обычно как позднее проявление врожденного заболевания. Реакция Вассермана, периоститы, гуммозные изменения в костях и другие признаки сифилиса помогают в постановке диагноза.
При гемофилии повторные кровоизлияния в один из больших суставов, чаще всего коленный, приводят к его деформации и контрактуре конечности. Вследствие неправильного положения конечности и деформации сустава развивается также атрофия мышц, а поэтому иногда возникает подозрение на туберкулез. Анамнез и подробное исследование больного легко выясняют природу заболевания сустава.
Предсказание при костно-суставном туберкулезе весьма различно. Основным положением, которое необходимо помнить больному и врачу, является то, что при любом лечении костный процесс протекает длительно, иногда годами. Исход зависит не только от правильного лечения, но и от анатомических изменений, которые развиваются в костях и суставе в результате туберкулезного поражения.
В начале заболевания нельзя сделать точное предсказание об исходе туберкулезного процесса в пораженном суставе. Чем в более раннем возрасте заболевает ребенок, тем тяжелее протекает процесс. Иногда при хорошем общем состоянии больного наблюдается прогрессирующее разрушение сустава и составляющих его костей. Чем раньше от начала заболевания больной подвергается правильному лечению, тем благоприятнее исход.
При оценке результатов лечения и исхода костно-суставного процесса прежде всего надо помнить, что костный процесс есть только одно из проявлений общего туберкулеза. В последние годы доказано, что инкапсулированные туберкулезные очаги содержат туберкулезные бациллы в течение многих лет и могут служить источником новой вспышки заболевания в организме. Поэтому только в исключительно редких случаях можно думать о полном выздоровлении больного костно-суставным туберкулезом. Практически надо говорить о затихании процесса, обозначая этим термином клиническое выздоровление, как это предложил Т. П. Краснобаев.