Туберкулезные поражения костей и суставов - остеомиелит у детей
В отдельных случаях гнойный остеомиелит следует дифференцировать с туберкулезом. При этом необходимо учитывать анамнез (острое начало), тщательно исследовать больного, нет ли свищей или рубцов, получить сведения о выделявшихся костных секвестрах. Известно, что острое, бурное начало с высокой температурой, повышенным содержанием лейкоцитов и общим тяжелым состоянием не типично для туберкулеза, однако и туберкулезное поражение может дать острое начало, особенно при милиарной форме. Известны очень редкие случаи туберкулезного поражения сустава с острым и даже очень бурным течением, как при остром остеомиелите. Труднее исключить туберкулез при подостром остеомиелите. Как известно, туберкулезный процесс избирательно поражает эпифизы костей с последующим вовлечением сустава, однако эта локализация встречается и при гнойном остеомиелите. Затруднения в диагностике тем более возможны, что в отдельных случаях эпифизарный остеомиелит у маленьких детей также протекает подостро. Особенно трудно поставить правильный диагноз при так называемых сухих формах гнойного эпифизарного остеомиелита. Главным образом это относится к поражению верхнего метафиза плечевой кости, протекающему длительно, иногда без образования гнойника, и к поражению головки и шейки бедра.
Приводим наблюдение.
М., 1 года. Находился па лечении в клинике с 25/XI по 28/XII 1959 г. с диагнозом остеомиелита головки правого бедра. Были применены антибиотики, иммобилизация в гипсовой шине. По настоянию родителей ребенок выписан и вновь поступил 16/1 1960 г. Ребенок щадит правую ножку, не встает, движения в тазобедренном суставе болезненны. На рентгеновских снимках отмечается остеопороз головки и шейки бедра (рис. 64). После консультации фтизиатра диагностирован туберкулезный коксит. Ребенок переведен в туберкулезный санаторий.
Рис. 64. Туберкулезный коксит (ребенок М., 1 года).
К диагностическим ошибкам может привести и локализация туберкулезного процесса в диафизе, которая встречается преимущественно у маленьких детей и носит название spina ventosa. Однако при этом поражение кости большей частью бывает множественным, наблюдаются и симметричные поражения (Т. П. Краснобаев). Чаще поражаются диафизы трубчатых костей кисти и стопы, реже — большеберцовая кость. При туберкулезе диафиза повод к дифференциации с остеомиелитом дает костеобразование из надкостницы, а также возникновение секвестров и свищей. Spina ventosa дает утолщение кости, протекает без атрофии, даже с уплотнением коротких трубчатых костей. В отдельных случаях при туберкулезе диафизов образуется секвестр, но этот секвестр невелик. Большие участки некроза, как это наблюдается при гнойном остеомиелите-1 исключительно редки при туберкулезе.
Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают рентгеновские снимки, на которых при хроническом гнойном остеомиелите видно образование секвестральной коробки и выделяющейся на ее фоне тени секвестра- определяется также склероз отдельных участков кости. Для туберкулеза характерны остеопороз, отсутствие значительной реакции со стороны надкостницы, наличие центрально расположенных очагов.
При гнойном остеомиелите новообразованная кость всегда отчетливо выражена и очень плотна- при туберкулезе, особенно в начале заболевания, бросаются в глаза истончение коркового слоя, смазанность строения и большая порочность кости не только в участках, примыкающих к суставу, но и на протяжении значительной части конечности. При гнойном поражении сустава в начальных стадиях также наблюдается морозность суставных концов костей, однако в меньшей степени. В более поздних стадиях помогает диагнозу наличие плотных секвестров при гнойном остеомиелите в противоположность неплотным, изъеденным, кругловатым туберкулезным секвестрам, напоминающим тающий сахар или гниющее дерево. При отсутствии секвестров дифференциальный диагноз с туберкулезом становится труднее. Все же при гнойном остеомиелите на первый план выступает образование новой кости в противоположность туберкулезу, когда видно разрушение кости с образованием участков ее разрежения.
При гнойном эпифизарном остеомиелите заметно более раннее по сравнению с туберкулезом разрушение гнезда окостенения эпифиза. Уже через 1—2 месяца при остеомиелите можно обнаружить разрушение эпифизов- при туберкулезе в эти сроки имеется только остеопороз.
Укажем также, что при остеомиелите с вовлечением в процесс сустава часто встречаются патологические вывихи, при туберкулезных поражениях — чаще подвывихи- при этом вследствие разрушения туберкулезным процессом суставной конец кости нередко глубоко погружается в суставную впадину. Далее при гнойном остеомиелите часто наступает полный костный анкилоз, при туберкулезе анкилоз неполный. Однако подобная разница в течении не всегда отчетливо выражена. При стрептококковых и пневмококковых артритах длительное время не видно костных разрушений, имеется лишь остеопороз. Характерна для туберкулезного воспаления сустава и значительная атрофия конечности, но в длительно протекающих, хронических случаях она достаточно выражена и при гнойном поражении кости. Увеличение регионарных лимфатических узлов, локализация процесса в эпифизе, клиновидная форма костного очага встречаются при том и другом заболевании.
В затруднительных случаях распознаванию помогает пункция сустава. Необходимо отметить, что при эпифизарном остеомиелите у маленьких детей суставная жидкость также может быть серозной, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом. Однако при остеомиелите характер выпота вскоре меняется и становится гнойным. Что же касается серозного выпота при реактивном воспалении сустава, то на его природу указывает поражение близлежащей кости.
Сильно затрудняет распознавание осложнение туберкулезного поражения кости вторичной гнойной инфекцией с образованием плотной секвестральной коробки и секвестров. В периоде выздоровления при туберкулезе можно наблюдать уплотнение кости и периостальные разрастания, что делает дифференциальный диагноз более трудным. В этих случаях помогает тщательно собранный анамнез.
Что касается биологических реакций на туберкулез, то они имеют лишь относительное значение для дифференциации с остеомиелитом.
АКТИНОМИКОЗ И ДРУГИЕ МИКОЗЫ КОСТЕЙ
При актиномикозе и других поражениях костей, вызванных группами микозов, чаще наблюдаются хронические формы с нормальной температурой и медленно развивающимся припуханием на месте поражения. Инфильтрация тканей отличается значительной плотностью и болезненностью. В дальнейшем инфильтраты разминаются, при этом образуются множественные язвы с крошковатым отделяемым. Реже наблюдается острая форма с повышением температуры и быстрым образованием опухоли. Большое значение имеют исследование гноя, нахождение в нем характерных крупинок, друз грибка. Значение имеет и положительная серологическая реакция с фильтратом изолированных культур актиномикоза. По Г. О. Сутееву, на рентгеновских снимках наряду со склерозирующим оститом и отчетливыми очертаниями кости выявляются мелкие и крупные полости, часто с секвестрами- зону костных полостей окружает плотная оболочка склерозированной кости. Встречается это заболевание редко и относительно легко диагностируется, однако в случае присоединения вторичной гнойной инфекции дифференциальный диагноз может быть чрезвычайно труден.
