Атипические формы - склерозирующий остеомиелит - остеомиелит у детей
Эта форма описана Госеленом (1868), Кохером (1879) и др. Большую работу посвятил ей Гарре (1893), почему она названа его именем. В последнее время С. А. Рейнберг, М. М. Дитерихс, И. Б. Гуревич, В. И. Воронцова и др. дали описание случаев склерозирующего остеомиелита. По первоначальному определению Гарре, к склерозирующему остеомиелиту относятся лишь те случаи, при которых имеется только утолщение кости, без нагноения и образования свищей. Однако в своей работе Гарре приводит наблюдения, в которых у больных вначале развилось утолщение кости, а затем образовались абсцессы, свищи и отошли секвестры.
Таким образом, склерозирующий остеомиелит может иметь разное течение. Чаще всего эта форма начинается подостро и выражается лишь перемежающимися болями в конечности и повышенной чувствительностью к давлению, и только в дальнейшем может возникнуть обострение с повышением температуры и ясно выраженным местным воспалительным процессом. В ряде случаев болезнь начинается совершенно незаметно и выражается лишь утолщением конечности, принимающей нередко веретенообразную форму. Встречаются и формы склерозирующего остеомиелита с острым началом, типичным для обычной формы гноеродного остеомиелита- однако вскоре острые явления стихают и болезнь принимает хроническое течение с образованием в последующем утолщения кости.
Общим для склерозирующего остеомиелита является развитие значительного склероза кости, на фоне которого образуются отдельные участки разрежения, включающие небольшие секвестры или совершенно без секвестров. Очаги эти могут быть множественными и рассеянными по всей кости, но преобладающим все же остается склероз. На рентгеновских снимках прежде всего обращают на себя внимание утолщение коркового слоя и значительное уплотнение кости. Особенно характерен бесструктурный вид склерозированной кости, с трудом пропускающей рентгеновы лучи- не видно на снимках и строения губчатой ткани, различается только силуэт кости. В более свежих случаях еще можно распознать образование новой костной ткани из надкостницы в виде наслоений на поверхности кости- при большей давности процесса и этого не видно. Костномозговая полость суживается и местами совершенно облитерируется (рис. 49). Имеется усиленный рост кости в толщину. При этом утолщение кости может быть диффузным или ограниченным, что придает ее контурам волнистый вид. Кость очень тверда, белого цвета. Микроскопически сосудистые каналы сужены, количество их уменьшено. Местами встречаются кровоизлияния и скопления лейкоцитов, что указывает на продолжающееся воспаление.
Рис. 49. Склерозирующий остеомиелит бедра через 6 лет после начала заболевания (ребенок О., 11 лет). Кость равномерно утолщена, на фоне склероза мета-эпифизарная область представляется разреженной.
Всего мы наблюдали 16 случаев склерозирующего остеомиелита. Однако, кроме этих случаев, являющихся, по нашему мнению, достаточно характерными для описываемой формы, мы имеем еще не менее 40 наблюдений переходной формы с подострым течением и уплотнением коркового слоя.
У этих больных утолщение кости не так резко выражено- заметны и периостальные наслоения на поверхности кости, костномозговой канал значительно сужен лишь на отдельных участках. Эти данные не позволили отнести эти случаи в группу склерозирующего остеомиелита, но они показывают, что в общей картине остеомиелита склерозирующая форма не стоит обособленно и дает ряд промежуточных форм.
Подострое течение при склерозирующем остеомиелите Гарре склонен объяснять пониженной вирулентностью микробов, другие объясняют это тем, что в кости откладывается недостаточное количество инфицирующего материала. Однако исследование содержимого костных полостей показало, что возбудитель инфекции — стафилококк — сохраняет свою вирулентность в течение многих лет. В наших наблюдениях возбудителем также оказывался стафилококк, причем в нескольких случаях получались обострения в течение ряда лет.
Диагностика склерозирующего остеомиелита нередко затруднительна. Особенно трудно в отдельных случаях дифференцировать с сифилисом и с опухолью кости. В сомнительных случаях лучше сделать трепанацию костномозговой полости.
При остеомиелите находят секвестры или полости, наполненные гноем и грануляциями. Однако следует иметь в виду, что если не обнаружены секвестры или полости, это еще не говорит об отсутствии остеомиелита и в пользу опухоли. Необходимо самое тщательное исследование, тем более что трепанация плотной кости при склерозирующем остеомиелите представляет часто значительные затруднения и найти очаги воспаления нелегко.
Мы оперировали больных лишь при обострении процесса или ясно определяемом секвестре- при этом мы вскрывали полости и удаляли их содержимое или ограничивались закрытием под надкостничного гнойника. У части больных благодаря покойному пребыванию в постели обострение проходило, исчезали боли, свищи закрывались, и больные выписывались без операции.
Как показывают наш опыт и данные литературы, операция еще не дает полного излечения, и это необходимо учесть при установлении показаний к ней.
