Лечение острого остеомиелита - остеомиелит у детей
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проблема лечения гнойного гематогенного остеомиелита уже издавна занимает умы хирургов. Неоднократно она обсуждалась на хирургических съездах и конференциях, этому вопросу посвящены многочисленные работы водных хирургов. Из года в год вносились вое новые предложения- время от времени вводились в лечебную практику, казалось бы, совершенно установившиеся методы, а затем в связи с неблагоприятными исходами вновь выявлялась необходимость пересмотра вопроса. В последнее время хирургия обогатилась мощными средствами лечения гнойной инфекции в виде антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Улучшает течение воспалительного процесса также переливание крови, общеукрепляющее и витаминное лечение. Изменилось и наше отношение к хирургическому лечению, главным образом в смысле внедрения щадящих методов, Особенно это относится к острому остеомиелиту. Многочисленные методы его лечения сводятся к общему воздействию на организм больного и к местному лечению очага поражения.
Лечение антибиотиками
Прежде всего рассмотрим биологические методы лечения. Из них на первое место следует поставить лечение пенициллином, нашедшим широкое применение во время Великой Отечественной войны и главным образом в послевоенное время. На благотворное действие пенициллина при остром гематогенном остеомиелите у детей первый указал Т. П. Краснобаев, затем об этом сообщили С. Д. Терновский, Н. И. Гарбер, Г. В. Чистович-Цимбалина, К. В. Заглядимова-Шошина.
Применение пенициллина внутрь оказалось менее эффективным, чем парентеральное введение. Пенициллин обычно вводят внутримышечно. Но рекомендуется и внутривенное применение пенициллина- при этом достигается высокая концентрация антибиотика в крови, однако препарат быстро выводится из организма. Поэтому при показаниях в остром периоде заболевания можно прибегать к капельному внутривенному введению в течение длительного времени. Предложено и внутрикостное введение пенициллина (Н. Н. Еланский, М. О. Фридланд, М. И. Левантовский, Г. И. Сауцкая и В. С. Харченко, Т. А. Попова, А. И. Сеппо и др.).
X. Т. Гальпер, Л. X. Силантьев и др. с целью создания депо антибиотиков рекомендуют при внутрикостном их введении наложить временно жгут на проксимальную часть конечности.
М. Л. Дмитриев, Н. М. Мосийчук, Гарш (Garshe), Контцен, Бодер и Гютен (Bodert, Hutin) вводят пенициллин непосредственно в воспалительный очаг после удаления гноя пункцией. Это дает возможность воздействовать непосредственно на очаг воспаления. Еще Н. Н. Бурденко придавал большое значение подведению антибиотика к очагу инфекции. Н. Н. Еланский также установил, что для успешного лечения необходимы высокая концентрация антибиотика непосредственно в очаге поражения и длительный контакт его с возбудителями инфекции. Предложено вводить антибиотики и внутриартериально (Н. Н. Бурденко, Н. Н. Еланский, В. Я. Шлапоберский, Т. ф. Лаврова, М. Н. Ковалпшин, В. Н. Загачин, Б. Н. Богданович, А. И. Мальцев и др.).
В клиниках, руководимых П. А. Куприяновым и И. Л. Крупно (1962), разрабатывается способ введения лекарственных средств методом изолированной перфузии. С помощью аппаратов искусственного регионарного кровообращения удается воздействовать локально на болезненный процесс.
Очень важно поддерживать длительную концентрацию пенициллина в течение заболевания. С этой целью рекомендуется вводить препарат вместе с кровью, эритроцитной массой, сывороткой (М. В. Троицкая, Д. М. Гроздов и др.), с пирамидоном (И. Г. Руфанов). А. А. Вишневский предложил вводить пенициллин в область подкожного кровоизлияния, вызванного предварительно поставленной кровососной банкой. С. Н. Муратов советует вводить пенициллин в инфильтрат, образованный предварительной инъекцией новокаина. Широкое применение получил способ введения пенициллина вместе с новокаином (А. А. Вишневский, 3. В. Ермольева, Е. Г. Бурменко, Б. Я. Агранович и др.). Эффективна в этом отношении новокаиновая соль пенициллина — новоциллин, медленно рассасывающаяся в месте введения, благодаря чему обеспечивается достаточная концентрация пенициллина в крови почти в течение суток. Предложен и другой дюрантный препарат — бициллин, однако им лучше пользоваться для профилактики обострения инфекции при операции по поводу хронического остеомиелита (Г. Е. Владимиров, А. Н. Климов и др.).
При подкожном введении действие пенициллина удлиняется по сравнению с внутримышечным введением. Имеются и другие способы удлинения срока действия пенициллина, но мы ими не пользовались.
Изменились также дозировка и сроки введения антибиотиков при остром остеомиелите у детей. Т. П. Краснобаев вначале вводил пенициллин по 25000 ЕД через каждые 3 часа, с конца 1949 г. в клинике внутримышечное введение пенициллина стали производить только 2 раза в сутки в больших дозах —порядка 300 000—400 000 ЕД, а у детей старшего возраста и больше. Такие большие дозы применяют в течение первых 5—10 дней, в последующие дни пенициллин вводят только раз в сутки в половинной дозе. Курс лечения, к аж и при прежней методике инъекции, через каждые 3—6 часов, около 20 дней.
С. Д. Терновский рекомендует вводить пенициллин через каждые 6 часов, причем средняя суточная доза составляет 150 000—200 000 ЕД, у детей до 3 лет—100 000 ЕД. После падения температуры вводят половинную дозу также 4 раза в сутки еще в течение 15—20 дней. Увеличили дозу пенициллина за счет более редкого его введения и другие хирурги.
В зависимости от тяжести случая мы вводим внутримышечно по 30 000—50 000—75 000 ЕД через каждые 4 часа, доводя суточную дачу до 200 000—500000 ЕД. У маленьких детей эти дозы мы соответственно снижаем, доводя разовую дозу до 10 000—15 000—20 000 ЕД. Пенициллин мы разводим в 0,5% растворе новокаина и сколько-нибудь значительной болезненности при инъекциях у детей не наблюдали. Мы считаем: целесообразным сочетать внутримышечную инъекцию пенициллина с введением его поднадкостнично и внутрикостно, ближе к воспалительному очагу, а также в полость абсцесса после его опорожнения. Продолжительность пенициллинотерапии зависит от течения заболевания. Лечение может быть прекращено через 7—10 дней после стихания острого процесса, но у ряда больных антибиотики применяют 1—2 месяца и больше.
В отдельных случаях приходится расходовать на одного ребенка до 5—7 млн. ЕД препарата. Однако чрезмерно длительное применение пенициллина нежелательно, так как это задерживает репаративные процессы. Отдельные авторы указывают также, что после введения больших доз пенициллина наблюдается тромбоз сосудов, так как пенициллин усиливает свертываемость крови.
При остром остеомиелите применяется и стрептомицин. Он вводится внутримышечно в количестве 50 000—250 000 ЕД, в зависимости от возраста, 2 раза в течение суток. Инъекции можно проводить и внутрикостно, и местно, воздействуя непосредственно на очаг инфекции.
Целесообразно вводить стрептомицин в сочетании с пенициллином. Одновременное применение этих двух антибиотиков усиливает действие каждого из них и расширяет спектр их воздействия на микробов (В. Я. Шланоберский, И. А. Кассирский и др.). По данным 3. В. Ермольевой, стрептомицин повышает проницаемость микробных клеток для пенициллина.
Вошел в употребление и другой антибиотик — альбомицин. Суточная доза его в зависимости от тяжести заболевания и возраста составляет от 100 000 до 200 000 ЕД на килограмм веса больного. Доза делится на 2 равные части, вводимые через каждые 12 часов.
В настоящее время с успехом применяются и препараты тетрациклинового ряда — биомицин, террамицин, тетрациклин, обладающие широким спектром действия (3. В. Ермольева, В. И. Стручков, Г. Я. Вейсберг и И. А. Кассирский, В. Г. Рябцев и др.). Применяются они внутрь в виде таблеток и быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, обеспечивая высокую концентрацию антибиотиков в крови и тканях больного. Практикуется и сочетание этих препаратов с экмолином, потенцирующим действие антибиотиков.
Используются также левомицетин, мицерин и др. Широким спектром действия на многие виды микробов обладает и колимицин. Применяется он также местно в виде присыпки или в растворе для смахивания тампонов, вводимых в гнойную полость.
Б. М. Понизовская, Герт, Контцен и др. рекомендуют для маленьких детей эритромицин, не дающий побочных явлений.
Количество антибиотиков, применяемых в клинической практике, непрерывно растет. Лечение ими следует проводить при строгих показаниях, принимая за основу правильный подбор наиболее активного антибиотика для данного больного.
Нерациональное, порой необоснованное, применение антибиотиков, особенно пенициллина, ведет к возникновению устойчивых штаммов стафилококков (В. Н. Шамов, Майкл и Говард и др.).
Проблема лекарственной устойчивости сложна. Несомненно, одним из факторов в развитии резистентности микробов является иммунобиологическое состояние больного. Большое значение имеет появление новых штаммов, устойчивых к антибиотикам. Установлено, что примерно половина обслуживающего медицинского персонала являются бациллоносителями различных вирулентных штаммов, не поддающихся действию антибиотиков. От них, а также от других больных заражаются поступившие в стационар штаммами, не чувствительными к антибиотикам. Степень бациллоносительства среди медицинского персонала зависит от длительности работы в больнице и oт того, как соблюдаются правила асептики и гигиены (A. Л. Либов, А. Фингерланд и В. Бертель и др.). Среди больных бациллоносительство увеличивается по мере пребывания в больнице. По данным В. И. Самохвалова, в микробной флоре у больных и у обслуживающего персонала преобладает стафилококк, устойчивый к пенициллину, реже к стрептомицину и биомицину. Наиболее устойчивы патогенные стафилококки к антибиотикам, часто применяемым в клинике.
Из 114 наблюдаемых нами больных, у которых определялась чувствительность к антибиотикам, у 62 больных (54,2%) микрофлора была устойчива к пенициллину, у 34 (29,8%) — к стрептомицину, у 22 (19,2%)—к левомицетину и у 16 больных (14 %) — к биомицину.
Баер (Baer) среди 24 детей грудного возраста с остеомиелитом, вызванным стафилококком, у 16 обнаружил устойчивость к пенициллину, а у 7 больных возбудители инфекции — стрептококки и пневмококки — остались чувствительны к пенициллину до конца лечения.
В настоящее время принято перед назначением антибиотика проверять чувствительность к нему возбудителей инфекции и применять только те антибиотики, по отношению к которым микробы ие резистентны. Эти исследования следует повторять и в зависимости от изменения устойчивости микробов менять вид антибиотика. Устойчивость микробов к антибиотикам часто удается преодолеть, комбинируя препараты.
Гаррис (Harris) рекомендует в тех случаях, когда неизвестна чувствительность микроорганизма к тому или иному антибиотику, назначать террамицин.
При применении антибиотиков наблюдаются реакции аллергического типа (кожный зуд, дерматиты, конъюнктивиты, полиморфные и узловатые эритемы, ангионевротические отеки, боли и опухание в суставах, отек гортани, сывороточная болезнь, нефрит), явления геморрагического диатеза, невралгии, невриты, дезориентация психики, лейкопения (П. Л. Сельцовский, В. Я. Шлапоберский).
Ш. Д. Мошковский считает, что применение пенициллина может вести к сенсибилизации организма, в связи с чем при повторных введениях антибиотиков наступает ряд осложнений.
З. И. Яиушкевичус и И. И. Кяулейкнс, А. Ф. Александров приводят случаи анафилактического шока при применении пенициллина.
По частоте аллергических реакций первое место занимает пенициллин, затем следуют в нисходящем порядке стрептомицин, биомицин, террамицин и другие антибиотики.
Во избежание тяжелых аллергических реакций рекомендуется проводить биологическую пробу путем введения внутрикожно от 500 до 5000 ЕД пенициллина. Появление эритемы в течение 20 минут говорит о повышенной чувствительности к пенициллину. Так же определяется чувствительность больного к стрептомицину (А. Я. Пытель, Е. И. Шуцкая и др.).
В связи с широким распространением в лечебной практике антибиотиков, увеличением их доз, введением новых препаратов все чаще стали появляться сообщения об осложнениях не только аллергического, но и токсического характера (В. Я. Шляпоберский, И. А. Кассирский, А. Я. Пытель, В. И. Покровский).
Применение антибиотиков нередко приводит к ослаблению реактивности и защитных сил организма. Антибиотики подавляют естественную кишечную флору, вследствие чего нарушается синтез витаминов группы В, происходит обеднение организма витаминами К и аскорбиновой кислотой (И. А. Смирнов), а также могут возникнуть энтероколиты. A. Л. Мясников отмечает изменение окислительно-восстановительных процессов в миокарде под влиянием больших доз пенициллина, в результате чего может развиться сердечная недостаточность. Наблюдаются также функциональные нарушения печени, имеет место и жировая ее инфильтрация (Е. М. Тареев). П. Л. Сельцовский, И. Г. Кочергин и др. объясняют токсическое действие антибиотиков быстрым разрушением бактерий и высвобождением при этом значительного количества токсинов.
Широкое применение антибиотиков привело к появлению еще одного осложнения, обусловленного дисбактериозом. В последние годы в литературе появляется все больше сообщений о случаях тяжелых форм кандидамикоза (Н. П. Блинов, A. М. Ариевич, П. Л. Сельцовский, В. Я. Шланоберский, Н. М. Никитина и Р. Н. Реброва, П. Н. Кашкин, A. Л. Либов, B. С. Гасилин, А. М. Чистова, О. С. Шкроб и др.). Кандиды входят в состав анаэробных ассоциаций на слизистых полости рта, кишечника, в закрытых полостях тела и др. При длительном применении больших доз антибиотиков погибают чувствительные к ним микроорганизмы и начинается усиленный рост и размножение дрожжеподобных грибков типа Candida, до того подавляемых микрофлорой. Приводятся различные клинические формы грибковых поражений. Основным проявлением дисбактериоза являются молочница полости рта и пневмония, осложняющаяся абсцессом легкого. Возможны также конъюнктивиты, стоматиты, поражения пищевода, желудочно-кишечного тракта, печени (А. В. Чистякова, Н. Г. Килимник, В. С. Коваленко, Т. В. Степанова и др.) При тяжелом кандидамикозе повышается температура, появляются озноб, обильное потоотделение, нарастает общая слабость, понижается аппетит, появляется кашель с вязкой мокротой, прогрессирует аномия, в моче обнаруживаются кровь, цилиндры, белок. В соскобах с языка и моче находят дрожжеподобные клетки и мицелии.
Для профилактики кандидамикоза необходима периодическая проверка крови, мочи, испражнений, мокроты, соскобов с языка. При значительном увеличении количества грибков, даже если и нет еще клинической картины кандидамикоза, следует временно прекратить применение антибиотиков, пока не нормализуется микрофлора (Я. Л. Улыманис).
Большое значение имеет общеукрепляющее лечение, применение десенсибилизирующих средств, введение витаминов.
И. Г. Руфанов считает, что витамины способствуют снижению побочного токсического действия антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Он также нашел, что витамины группы В (тиамин, рибофлавин), особенно никотиновая кислота, способствуют созданию большей концентрации колимицина в организме, более полному всасыванию антибиотика. С. М. Чайковская экспериментально обосновала метод комбинированного лечения антибиотиками с никотиновой кислотой. Значительно уменьшает опасность развитие осложнений от действия антибиотиков нистатин. При кандидамикозе назначают также йодистый калий, щелочные растворы, местно — растворы анилиновых красок, борный глицерин, полоскание.
Следует отметить, что опасность применения антибиотиков несколько преувеличена. Ряд авторов указывает на отсутствие каких-либо осложнений при применении антибиотиков. У 25 000 больных, леченных антибиотиками в клинике, руководимой В. И. Стручковым, тяжелых осложнений не наблюдалось.
Имеет значение и длительность применения антибиотиков. В основном побочные осложнения наблюдаются у тяжелобольных и с длительным сроком лечения. П. Л. Сельцовакий наблюдал различные реакции и осложнения, вызванные антибиотиками у 26 больных- выявились они на фоне тяжелых заболеваний у ослабленных больных. Н. Н. Еланский также отмечал кандидамикозы при длительном применении пенициллина, стрептомицина, биомицина у больных с истощающими, тяжелыми заболеваниями, с гиповитаминозом.
Таким образом, несмотря на возможность побочных осложнении, применение антибиотиков надо считать благотворным при многих тяжелых заболеваниях. Необходимо только назначать антибиотики по строгим показаниям, учитывая чувствительность микробов к тому или иному препарату. Надо также избегать беспорядочного и непродуманного применения антибиотиков, чтобы не получить сенсибилизации больного и привыкания микробов.
В течение всего лечения необходимо внимательно следить за состоянием больного- при появлении признаков побочного действия следует менять препараты или прекратить лечение антибиотиками.
За 16 лет работы в клинике мы не имели осложнений от лечения антибиотиками. В применяемых нами дозах токсичность их не велика. Значение имеет и то, что мы вводим антибиотики, особенно пенициллин, в относительно небольших дозах, но повторно через короткие промежутки и не прибегаем к большим однократным дозам в расчете на длительную задержку препарата в организме. Нельзя все надежды на исцеление возлагать только на антибиотики, лечение должно быть комплексным в сочетании с другими методами — как общее, так и местное.
Комбинированное лечение антибиотиками и сульфаниламидами
Лечение антибиотиками мы часто сочетаем с сульфаниламидными препаратами. При одновременном введении с пенициллином или другими антибиотиками сульфаниламиды способствуют улучшению исходов лечения, так как оба препарата не являются антагонистами, а дополняют друг друга, не уменьшая эффективности каждого из них.
Установлено, что микробы, ставшие резистентными к пенициллину, могут оказаться чувствительными к сульфаниламидам. Кроме того, сульфаниламиды удлиняют действие антибиотиков [Папкиров (Papkirow)]. В настоящее время чаще всего мы пользуемся сульфазолом и сульфазином как наиболее эффективными по отношению к стрептококку, стафилококку и другим возбудителям гнойного остеомиелита и не дающими побочных явлений в виде тошноты, рвоты, лейкопении, кожной сыпи, головных болей и других явлений интоксикации, нередко наблюдаемых при длительном лечении стрептоцидом и сульфидином. Комбинированное лечение антибиотиками и сульфаниламидами наиболее показано в затянувшихся случаях при наличии возбудителей, мало чувствительных к пенициллину и другим антибиотикам.
Мы назначаем сульфаниламидные препараты детям 4—6 раз в день, соответственно меняя дозы в зависимости от возраста. Детям в возрасте 11 — 13 лет мы даем 4—5 г в сутки, детям 6—10 лет суточную дозу уменьшаем до 3—4 г, детям 3—5 лет - до 2—3 г, детям 1—3 лет—1,5—2 г. Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев мы вводим до 1 г, до 6 месяцев—0,4-0,6 г. в сутки. В остром периоде заболевания в первый день лечения дозы этих препаратов удваиваются, так как очень быстро может возникнуть устойчивость возбудителя к лекарству и нужно возможно раньше создать достаточную концентрацию его в крови. Однако при введении сульфаниламидных препаратов необходима осторожность во избежание побочных явлений, поэтому дозировать их надо индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и чувствительности организма к этим препаратам. По литературным данным, дети лучше переносят сульфаниламиды, чем взрослые, но и в этом возрасте необходимо быть осмотрительным в лечении химическими антисептиками.
Б. Я. Агранович (1949) правильно указывает, что заслугой советских врачей следует признать осторожную тактику применения сульфаниламидов, благодаря чему в Советском Союзе почти (не наблюдалось случаев тяжелых токсических явлений (в том числе и смертельных исходов), сообщениями о которых полна зарубежная литература. Во избежание серьезных осложнений со стороны мочевых путей при лечении сульфаниламидами мы назначаем больному обильное питье или вводам жидкость парентеральным путем. Сульфаниламиды, как правило, даем внутрь. Одно время с целью быстрого повышения концентрации препарата в крови мы вводили сульфидин или белый стрептоцид внутривенно в виде 0,8% раствора в количестве 100—250 мл или 10% раствора натриевых солей в количестве 10—20 мл, но потом от этого метода отказались, так как в единичных случаях получали явления тяжелой интоксикации. Введение сульфаниламидов в артерию, рекомендованное Н. Н. Бурденко, З. И. Пономаревым, А. Н. Львовым, Т. Ф. Лавровой и др., мы применили всего в 4 случаях без благоприятного эффекта. Сульфаниламиды мы применяем в течение 7—10 дней, так как после этого срока чаще развиваются осложнения.
