Эффективность комплексного лечения с применением антибиотиков - остеомиелит у детей
Комплексный метод общего и местного лечения, особенно с применением антибиотиков, значительно улучшил исходы при остром остеомиелите. В типично протекающих случаях воспалительный процесс быстро стихает, падает температура, исчезает возбуждение, улучшается сон, розовеет лицо больного, появляется аппетит, пульс нормализуется, спадает отечность, уменьшаются боли и количество отделяемого, оно становится более жидким, рана очищается от налетов, грануляции становятся более живыми, интенсивнее идет эпителизация, улучшается настроение.
Параллельно отмечается увеличение гемоглобина, числа эритроцитов, лимфоцитов, а также эозинофилов, уменьшается количество палочковидных, исчезают юные формы, посевы крови становятся стерильными.
Комплексное лечение значительно снизило смертность.
По данным Т. П. Краснобаева (1951), из 169 больных остеомиелитом, леченных пенициллином, умерло 5, причем 3 — в первые сутки заболевания вне стационара, а 2 — в больнице.
С. Д. Терновский (1951) сообщил, что на 237 больных, леченных пенициллином, было 3 смертельных исхода, что составляет 1,3%. Хорошие результаты отмечают также В. Я. Шлапоберский, Г. В. Чистович-Цимбалина, Н. И. Гарбер и многие другие.
До 1953 г. на 122 случая острого гнойного остеомиелита, леченного комплексно с применением антибиотиков, мы не имели ни одного смертельного исхода.
Начиная с 1953 г. тяжелое течение остеомиелита стало наблюдаться чаще, и в последующие годы на 190 больных мы имели 3 летальных исхода, что составляет 1,6%. Исследование микрофлоры у умерших больных показало наличие стафилококков, устойчивых ко всем применявшимся в клинике антибиотикам.
Кроме того, эти больные были поздно направлены в клинику после лечения дома или в районной больнице, и своевременное оперативное вмешательство им не производилось. Детей доставляли в крайне тяжелом состоянии, с метастазами в других костях и суставах, а также во внутренних органах и серозных полостях. Одно из таких наблюдений мы здесь приводим.
У девочки С., 10 лет, 3/VI 1961 г. поднялась высокая температура, появились сильные боли в правой ноге, отек и покраснение кожи правой голени, области коленного сустава и дистального отдела бедра. Лечилась дома. 8/VI появились отеки правой половины шеи и лица. Состояние все время тяжелое.
Лишь 18/VI, па 15-й день болезни, ребенка привезли в городскую больницу, где педиатр заподозрил дифтерию зева, однако диагноз не подтвердился. Переведена в клинику 19/VI. В тот же день вскрыты заглоточный абсцесс и поднадкостничный гнойник па правой голени, а также коленный сустав- в нем оказалась мутная жидкость. Начато лечение пенициллином и стрептомицином путем введения их как внутримышечно, так и внутриартериально. Однако высеянный из гноя стафилококк оказался устойчивым к этим антибиотикам. Пенициллин заменили биомицином и проводили общеукрепляющее лечение, переливание крови и кровезаменителей. Температура все время оставалась в пределах 37—40°. 23/VI ребенок истощен, сознание затемнено, озноб с проливным потом. Влажный кашель с отделением зловонной кровянистой мокроты, явления двусторонней пневмонии с абсцедированием слева. На передней поверхности шеи вскрыта большая воспалительная опухоль с размягчением. Правосторонний гонит. На левой голени — гранулирующая рана. 28/VI вскрыта флегмона шеи сзади, обнаружена оголенная затылочная кость, гной располагался под глубокими мышцами шеи. Расширен разрез на передней поверхности шеи, при этом найдено разрушение щитовидного и перстневидного хрящей. 2/VII появилось кровотечение из ран на задней поверхности шеи. Проведена ревизия рапы, прошиты кровоточившие мышцы, произведена тампонада. При явлениях нарастающего истощения девочка умерла 21/VII.
На секции обнаружены остеомиелит правой большеберцовой, затылочной кости и I и II шейных позвонков, ограниченный некроз верхней челюсти, септикопиемия, флегмона шеи, абсцесс левого легкого, истощение, дистрофия внутренних органов.
Несмотря на некоторое повышение смертности в последние годы, лечение антибиотиками при остром остеомиелите надо считать весьма эффективным. Это станет яснее, если вспомнить, что до их применения смертность была очень высокой. Об этом говорят данные 17-го съезда российских хирургов (1925). З. И. Пономарев в своем докладе отметил, что из 66 больных, первично леченных трепанацией кости, умерло 45,6%- из 59 первично леченных разрезом мягких тканей — 44,4%. Меньшая смертность была среди больных Т. П. Краснобаева: из 248 умерло 22,4%.
В опубликованной нами в 1936 г. статье об остеомиелите у детей на основании сборной статистики в 2225 случаев выведен средний процент смертности, составляющий 20,1. В последующие годы процент этот заметно снизился, что мы объясняем улучшением методов общего лечения. По данным И. И. Михалевского (1938), из 240 больных умерло 18,4%, Е. А. Безмена (1935) из 142— 11,8%. До применения пенициллина смертность при остром остеомиелите, по нашим данным, составила 9,3%. По сравнению со статистиками смертности у других авторов того времени эти показатели были значительно меньше, однако достаточно высокими. По сравнению с ними в настоящее время смертность в пределах 1—3% показывает, насколько улучшились результаты лечения благодаря антибиотикам.
Лечение антибиотиками не только спасает жизнь, но и ускоряет выздоровление- при нем часто не бывает перехода острого периода в хронический, значительно уменьшается частота метастазирования (Т. П. Краснобаев, В. Я. Шлапоберский).
Наши наблюдения также показывают, что раннее применение пенициллина и других антибиотиков уменьшает тяжесть течения заболевания: тяжелые случаи сверхострых форм переходят в метастатические с более благоприятным течением или в еще более легкую — местную форму с одним очагом. Реже наблюдается возникновение метастазов и развитие общей инфекции. Однако и при лечении антибиотиками течение заболевания может быть тяжелым и длительным, осложняться пневмонией, абсцессом мягких тканей, костными метастазами, септическим перикардитом. Правда, антибиотики часто дают возможность справиться и с этими осложнениями, тем не менее долгое время приходится опасаться за жизнь больного.
При применении антибиотиков поднадкостничный гнойник быстрее отграничивается и не вызывает отслойки надкостницы на большом протяжении, способствует заживлению и сохранению ее целости- разрушение кости в значительной части случаев оказывается небольшим, часто дело не доходит до образования секвестров. Если они и образуются, то бывают небольших размеров и вскоре рассасываются. Все это уменьшает продолжительность лечения. Нередко раны заживали полностью без образования свищей даже в самых тяжелых случаях. Приведем одно наблюдение.
10., 8 лет. Поступила 1/VI 1952 г. с диагнозом воспаления легких. Заболела остро 2 дня назад: головная боль, тошнота, бред, температура до 40°. При поступлении: тяжелое общее состояние, временами потеря сознания. Границы сердца расширены, тоны приглушены, систолический шум на верхушке, акцент на легочной артерии- в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Левая голень умеренно отечна, главным образом на передней поверхности, ближе к коленному суставу- кожа здесь блестящая, слегка гиперемированная. При ощупывании — значительная болезненность по ходу большеберцовой кости на всем протяжении, однако всего сильнее в верхней трети- движения в коленном и голеностопном суставах болезненны.
Сделан разрез по передней поверхности голени. По вскрытии надкостницы выделилось около 30—40 мл зеленовато-серого жидкого гноя (посев дал рост золотистого гемолитического стафилококка)- наложена гипсовая желобообразная шина. Начато внутримышечное введение пенициллина, а в течение первых 4 дней — внутрикостно по 30 000 ЕД через каждые 3—4 часа. Внутрикостно перелиты капельным путем 150 мл одногруппной крови и кровезамещающие жидкости.
Общее состояние после операции продолжало оставаться тяжелым, прогрессировало малокровие, несмотря на повторные переливания крови. 9/VI пункция левого коленного сустава дала мутноватую жидкость, в посеве которой выявлен стафилококк. 11 /VI обнаружено притупление в правой половине грудной клетки, больше сзади- рентгеноскопия выявила затемнение до III ребра. В пунктате из плевры — мутная жидкость. Лечение пенициллином продолжено до 25/VI, причем пенициллин вводили в плевральную полость, а также в левый коленный сустав.
Общее состояние постепенно улучшилось, выделение гноя из разреза на голени прекратилось к 20/VI, контуры коленного сустава приобрели близкую к норме конфигурацию к 3/VII, выпот в полости плевры рассосался. 
Рис. 75. Остеомиелит большеберцовой кости, метастазирующая форма (ребенок 10., 8 лет). Небольшие периостальные наслоения, участки остеопороза и склероза.
Всего введено свыше 6 млн. ЕД пенициллина. Одновременно применяли сульфаниламиды, неоднократно переливали кровь и жидкости- проводили общеукрепляющее лечение, диетическое питание.
16/VII состояние ребенка хорошее, рана на голени зажила рубцом. На рентгеновском снимке отмечаются остеопороз и разволокнение коркового слоя в верхнем и нижнем отделах большеберцовой кости, местами имеются участки склероза кости- секвестров или костных полостей не видно (рис. 75). Девочка выписана в гипсовой повязке. В дальнейшем наступило полное клиническое выздоровление без перехода в хроническую стадию.
С. Р. Слуцкая (1948) из 110 больных острым остеомиелитом, леченных пенициллином наряду с разрезам или пункцией, лишь у 16 больных (14,5%) прибегла в последующем к секвестрэктомии. А. Ф. Попова отмечает, что из 54 больных, леченных пенициллином, воспалительный процесс перешел в хроническую стадию только у 11. Аналогичные данные приводит Г. В. Чистович. Переход острого остеомиелита в хроническую стадию мы наблюдали в 36,3% случаев, особенно в последние годы.
Неполный успех лечения антибиотиками часто объясняется поздним их применением. Наиболее действенными оказываются антибиотики, примененные в ранние сроки: воспаления, в стадии отека и диффузного пропитывания тканей экссудатом. В этой стадии чувствительность микробов больше, нет еще добавочной смешанной инфекции, меньше изменены ткани. При более позднем поступлении больных, после того, как уже образовался тромбоз сосудов, действие антибиотиков оказывается менее благоприятным, а в отдельных случаях и совершенно недостаточным.
З. П. Лубегина, В. И. Стецула и соавторы в экспериментах на собаках показали, что лекарственные вещества, в том числе и антибиотики, могут воздействовать на воспалительный процесс в кости только в ранние сроки заболевания, до развития перифокальных вторичных тромбозов. При выраженной клинической картине заболевания лекарственные вещества не могут с током крови проникнуть в костные очаги воспаления. Позднее применение антибиотиков неблагоприятно также и потому, что успевают развиться изменения со стороны внутренних органов, ликвидировать которые удается далеко не всегда.
Все же энергичное лечение антибиотиками в комплексе с другими методами может сохранить жизнь в самых, казалось бы, запущенных случаях. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
В., 13 лет. Переведен из инфекционной больницы 9/IX 1961 г. Заболел остро 18/VIII. С диагнозом пневмонии ребенок был госпитализирован в больницу для взрослых. Вскоре появилась желтуха, обнаружен инфильтрат в правом легком и па 6-й день болезни мальчик переведен в инфекционный стационар. При поступлении: крайне тяжелое состояние, ребенок мечется, температура до 40°, одышка, кровохарканье. Кожные покровы и слизистые бледные, с желтушным оттенком, покрыты холодным липким потом. Явления двусторонней пневмонии. Печень и селезенка выступают на 2—4 см. Левая нога болезненна, отечна, особенно в области бедра и колейного сустава. 28/VIII сделан разрез по наружной поверхности бедра до кости. В глубоких слоях — мутная кровянистая жидкость в небольшом количестве, надкостница местами расплавлена.
Состояние больного не улучшалось, и 31/VIII сделан дополнительный разрез рядом с первым- выделилась мутная жидкость в небольшом количестве. Все время состояние тяжелое: температура в пределах 40°, озноб, неустойчивый стул. Из крови высеян гемолитический
стрептококк, чувствительный к стрептомицину и слабочувствительный к биомицину.
Диагноз инфекционного гепатита отвергнут, и 9/IX мальчик переведен в детскую хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии: температура 39°, одышка, пульс учащен, цианоз губ и акроцианоз, резкая бледность кожных покровов- двусторонняя сливная очаговая пневмония. 
Рис. 76. Остеомиелит бедра, септикопиемическая форма (ребенок В., 13 лет). Очаги деструкции и периостальные наслоения на протяжении диафиза бедра.
На верхушке сердца ясный систолический шум. Печень выступает на 2 см, селезенка на 1 см. Левое бедро, голень, стопа отечны на всем протяжении, резко утолщены, особенно увеличен коленный сустав. По наружной поверхности в средней и нижней трети бедра — послеоперационные линейные раны длиной по 10 см с выступающими мышцами. Пункцией коленного сустава добыто 4 мл мутноватой, с хлопьями жидкости. Введен стрептомицин. В пунктате — рост золотистого стафилококка, слабочувствительного к стрептомицину и нечувствительного к левомицетину и биомицину.
12/IX ревизия ран на бедре: ткани отечны, выделяется серозная жидкость. Из колейного сустава добыто 3 мл густого желтого гноя. Применяли биомицин, альбомицин, эритромицин, стрептомицин, левомицетин, норсульфазол, сердечные, витамины, кислород, капельное переливание крови и жидкостей. 15/IX нога фиксировала гипсовой повязкой с тазовым поясом. К этому времени общее состояние улучшилось- температура снизилась до 37—38°, явления пневмонии стихли. Постепенно мальчик начал поправляться. На рентгеновских снимках от 20/XII — поражение бедренной кости на всем протяжении в виде очагов некроза и деструкции- видны периостальные наслоения (рис. 76). Выписан в гипсовой повязке для лечения па дому 29/01 1962 г.
Рис. 77. Остеомиелит лучевой кости через 4 месяца после начала заболевания (ребенок К., 12 лет). Тотальная секвестрация лучевой кости, периостальная реакция заметна только у метафизов.
Эффект лечения антибиотиками также снижают применение малых доз, большие перерывы между инъекциями, преждевременная отмена антибиотиков в расчете, что основная опасность прошла и в дальнейшем организм сам справится с инфекцией. B результате такого несистематического и непродуманного лечения первоначальный благоприятный эффект сменяется ухудшением процесса и достигнутый результат сводится нередко на нет.
Необходимо, однако, отметить, что при правильном и своевременном применении антибиотиков могут образоваться значительные секвестры, в том числе и тотальные (рис. 77). Это, возможно, зависит от тяжести инфекции, вида возбудителя, индивидуальной реакции организма на воспаление. В последние годы на течении остеомиелита неблагоприятно отразилось то, что среди возбудителей заболевания стали все чаще выявляться штаммы, устойчивые к антибиотикам, поэтому выбор эффективных средств лекарственного лечения становится все более затруднительным. Лучшие исходы как в отношении сохранения жизни, так и восстановления функции при остеомиелите получены у маленьких детей. По данным В. М. Державина, с 1954 по 1960 г. смертельных исходов не было- по данным Бойса (1957) —из 40 больных детей умер один, доставленный в безнадежном состоянии- по данным И. А. Фрейберга (1953) — из 100 грудных детей с остеомиелитом умерло 5.
Начиная с 1946 г., когда мы при остеомиелите у маленьких детей начали применять антибиотики, смертельных исходов не было. Это тем более показательно, что до введения антибиотиков смертность при остеомиелите у детей этого возраста составляла 35—60% [Гарш, Пашлау, Гютер, Томсон, Льюис (Garsche, Paschlau, Huter, Tomson, Lewis) и др.]. Часто при остеомиелите у маленьких детей в последующем полностью восстанавливается функция, не остается свищей, регенерируют пораженные эпифизы, однако возможны и поздние укорочения и искривления.
