Остеомиелит у детей
И. С. Венгеровский
ОСТЕОМИЕЛИТ У ДЕТЕЙ
"МЕДИЦИНА", МОСКВА - 1964
ВВЕДЕНИЕ
Под остеомиелитом в узком смысле слова принято понимать воспаление костного мозга, а также внутреннего слоя надкостницы. В этой богатой клетками ткани разыгрываются воспалительные процессы, вскоре вовлекающие в процесс и окружающие кость мягкие ткани. Может быть, поэтому правильней был бы предложенный Вальдейром термин «паностит». Однако это название не привилось, равно как не вошел в широкое употребление и термин «остит». Таким образом, в понятие остеомиелита включены все случаи воспаления кости, костного мозга и окружающих мягких тканей, так как эти процессы всегда протекают совместно, и не могут быть отделены один от другого. Кроме того, по мнению большинства исследователей, основное костное вещество самостоятельно не поражается, и все изменения кости при гнойном воспалении зависят от заболевания костного мозга.
Воспаление кости могут вызывать разнообразные микробы, однако под остеомиелитом без указания возбудителя инфекции мы понимаем воспаление кости, вызванное гноеродными микробами, главным образом стафилококковой и в меньшей степени пневмострептококковой флорой. Для остеомиелита, вызванного другими специфическими возбудителями, обычно указывается вид возбудителя. Гноеродные микроорганизмы могут вызывать воспаление кости либо непосредственно через рану при открытых повреждениях, связанных большей частью с переломами костей (основное место в этой группе занимают остеомиелиты после огнестрельных переломов), либо путем перехода воспаления из очагов инфекции, расположенных в соседних тканях, либо вследствие заноса инфекции в кость гематогенным путем из очага, расположенного вдали от места поражения (при этом входные ворота остаются часто невыясненными). В данной монографии речь идет о последней форме остеомиелита, получившей название эндогенной или гематогенной.
Остеомиелит был известен еще в глубокой древности и упоминается уже в сочинениях Гиппократа. В главе о заболеваниях костей Гиппократ указывает на некрозы кости, которые происходят вследствие наружных повреждений и от внутренних причин, причем здесь же он дает описание патологического процесса в кости и устанавливает показания для оперативного вмешательства. Изучали это заболевание также Цельз, Гален и другие врачи древности. В эпоху средневековья мало продвинулось изучение остеомиелита. В 1700 г. Пти (Petit) описал экзостозы и утолщения костей при разных костных заболеваниях, а в 1705 г. — острое воспаление костей, которое мы теперь рассматриваем как острый остеомиелит. Затем описание воспаления кости можно было найти у Heine, Chopart, Tenon, Krampton, Stanly и др. (Гейне, Шопар, Тенон, Крамптон, Стенли). Термин «остеомиелит» впервые ввел Рейно в 1831 г., причем первоначально существовало понятие только о травматическом остеомиелите. В 1834 г. Нелатон (Nelaton) применил этот термин для обозначения эндогенного остеомиелита. В 1836 г. Жерди (Jerdy) указывал на то, что кость — не инертная масса, а живая ткань, способная к воспалительной реакции- он также изучал воспаление надкостницы и осложняющее его воспаление мозга. Жерди считал, что поражаются все основные части кости — надкостница, костное вещество и костный мозг, и поэтому назвал это заболевание «периостеохондромедуллит». Шассеньяк (Chassaignac, 1853) представил прекрасное клиническое описание заболевания, названного им «эссенциальный остеомиелит», при этом он обратил особое внимание на септическую форму, назвав ее тифом костей. Этот автор различал две формы поражения кости: 1) поднадкостничный нарыв, для излечения которого достаточно разреза и дренажа, 2) центральное поражение — собственно остеомиелит, протекающее тяжело и заканчивающееся, как правило, смертью больного, если не сделана ранняя ампутация. Помимо неправильности такого подразделения, в работах Шассеньяка имеются и другие неточности. На возможность гематогенного воспаления костного мозга указал в том же году К. О. Репелевский.
В 1871 г. О. А. Рустицкий показал, что процесс развивается не в самой кости, а в ее мягких тканях. Гослен (Gosselin) выявил, что ростковый хрящ не поражается инфекцией, и отметил, что в детском и юношеском возрасте очаги воспаления располагаются близ эпифизарной линии, в связи с чем Олье (Oilier) ввел термин «юкстаэпифизарный остеит» и еще более оттенил значение усиления процессов обмена в костях в процессе роста.
В 1879 г. Ланелонг и Комби (Lannelongu Komby) на основании большого количества клинических патологоанатомических наблюдений дали развернутое описание острой и хронической формы остеомиелита. Они установили, что инфекция первично гнездится в костном мозгу, и только отсюда процесс распространяется на корковый слой и надкостницу.
Хотя большинство исследователей правильно относили остеомиелит к группе инфекционных заболеваний, однако в отношении его природы мысль ученых первое время шла по неверному пути. Большая часть их находила, что почву для заболевания остеомиелитом создает перенесенный острый суставной ревматизм. В дальнейшем стали считать ревматическими только остеомиелиты с более или менее легким клиническим течением, особенно там, где возбудители инфекции не были обнаружены. Имелись также попытки объяснить происхождение остеомиелита конституциональным состоянием организма. Вскоре были опубликованы наблюдения Краске (Kraske), Олье и др. о возникновении остеомиелита после общей инфекции. Г. И. Попов (1890) указал на то, что остеомиелит — это болезнь роста кости. Возникновение этого заболевания после лихорадочных состояний он объяснял тем, что в это время кости растут быстрее.
Научная разработка вопроса стала возможна лишь после того, как Мартэн (Martin, 1869), а затем Люкке (Liicke, 1874) нашли микрококков в гною больного остеомиелитом, однако бактериология тогда только зарождалась. В 1880 г. Пастер сообщил, что в гною больной остеомиелитом 12-летней девочки им открыт микроб, совершенно тождественный тому, который обнаружен при фурункуле. Это дало ему повод сказать, что остеомиелит есть фурункул костного мозга. Пастер выделил этот микроб в чистом виде и дал ему название стафилококка.
После открытия Пастера многие исследователи старались найти специфического возбудителя остеомиелита. В 1881 г. Шюллер (Schiiller) обнаружил микрококков в костном мозгу, надкостнице и соседних тканях, инфильтрированных гноем, а также в толще хряща вовлеченного в процесс сустава (цит. по Д. О. Кранцфельду). Бекер (Becker, 1883) выделил культуры микроба оранжевого цвета и назвал их остеомиелококками. В том же году Голдинг-Берд (Golding-Bird) открыл стрептококка. Розенбах (Rosenbach, 1884) дал выделенному им стафилококку название золотистого гноеродного стафилококка. Этот же исследователь нашел в одном случае особый микрококк и назвал его белым гноеродным стафилококком- белого стафилококка выделил также Д. О. Кранцфельд (1886).
Жабулей (Jaboulay, 1885) полагал, что любой гноеродный микроб может вызвать остеомиелит, он допускал также возможность перехода желтого стафилококка в белый. Последующие исследователи действительно стали находить в гною больных остеомиелитом разнообразных микробов. Краске, исследуя гной при остром остеомиелите, обнаружил стрептококков (1887)- Ланелонг и Эшар (Achard) — золотистого и белого стафилококка, стрептококка, пневмококка- Ульман (Ulmann) — синегнойную, кишечную и брюшнотифозную палочки. Существование брюшнотифозных остеомиелитов было подтверждено М. Я. Орловым, Видалем и др.
Ряд авторов показал, что эти возбудители остеомиелита встречаются и при других нагноительных процессах. Г. И. Попов (1890) еще рассматривал стафилококка как специфического возбудителя остеомиелита, однако Роде, Гарре (Rodet, Garre) и др. показали, что для остеомиелита нет специфического возбудителя. Чтобы доказать это, Гарре ввел себе под кожу культуру стафилококка, выделенного из крови больного остеомиелитом, и через сутки у него развился подкожный нарыв, в гною которого содержался тот же желтый стафилококк. К. А. Вальтер (1895) также пришел к заключению, что классификация остеомиелита по этиологическому принципу неудобна.
Со времени открытия возбудителя остеомиелита начало быстро увеличиваться и число клинических наблюдений. Были опубликованы работы А. В. Минина (1882), А. А. Бочарова (1884), В. А. Ратимова (1885), А. А. Боброва (1888), Т. В. Попова (1890), Д. Е. Горохова (1891), К. А. Вальтера (1895) и многих других. В зарубежной литературе появились работы Мюллера (Muller, 1885), Гаага (Haage, 1889), Иордана (Jordan, 1892), Гайденгайна (Heidenhain, 1894) и др.
Вопрос этот продолжает изучаться и в нашем веке, особенно в советское время, когда на оздоровление подрастающего поколения обращено особое внимание. На 17-м съезде российских хирургов в 1925 г. он был программным. Вопросы лечения остеомиелита рассматривались также на 7-м, 11-м, 24-м, 25-м и других хирургических съездах и пленумах, как всесоюзных, так республиканских и межобластных.
Большая заслуга принадлежит Т. П. Краснобаеву, который внес много нового в лечение остеомиелита у детей- рекомендованные им принципы лечения (являются общепризнанными и в настоящее время. После организации педиатрических факультетов в Советском Союзе была развернута сеть детских хирургических клиник. Во многих из них остеомиелиту уделяется большое внимание- изучается он и в ряде хирургических клиник для взрослых. Интерес к этому заболеванию не ослабевает и в настоящее время.
Помимо хирургов, гематогенный остеомиелит изучается также патологоанатомами и патофизиологами- проводится много экспериментальных работ по воспроизведению остеомиелита у животных. Большое значение для лучшего понимания этого заболевания имеют работы морфологов по изучению строения кости в возрастном аспекте. Известный вклад в дело диагностики и лечения остеомиелита внесли и рентгенологи.
Интересуются этим вопросом также физиотерапевты, курортологи и представители других медицинских специальностей.
Отдельные исторические справки нами будут изложены в соответствующих разделах.
Литература по гематогенному остеомиелиту, главным образом в виде журнальных статей, многочисленна и разнообразна и позволяет с достаточной полнотой изучить все основные вопросы, касающиеся этого заболевания. Однако работ, которые всесторонне суммировали бы эти данные, притом специально в отношении детского возраста, на русском языке нет. Данная монография в известной степени восполняет этот пробел. Однако мы вовсе не претендуем на исчерпывающую полноту изложения. Здесь освещаются главным образом те стороны проблемы, в отношении которых мы можем высказать свое суждение.
В 1952—1955 гг. в Томске была издана наша монография по остеомиелиту у детей в трех томах. В значительно переработанном виде она легла, в основу настоящей работы.
В данную монографию вошли также наблюдения последующих лет. Общее число детей с острым гематогенным остеомиелитом составило 1605, в том числе 312 детей, получавших антибиотики в общем комплексе современных методов лечения. Представлены также отдаленные результаты лечения у 476 детей, из них у 347, наблюдавшихся нами в те годы, когда антибиотики как лечебное средство еще не были известны, и у 129, леченных антибиотиками. Несколько пополнились и паши данные по экспериментальному остеомиелиту. Литература прослежена до 1962 г. В отношении лечения хронического остеомиелита отчасти использована и литература по огнестрельному остеомиелиту.
