Дифференциальная диагностика - остеомиелит у детей

ГЛАВА 7
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Распознавание острого гнойного остеомиелита иногда представляет известные затруднения. В тяжело протекающих случаях с преобладанием общих явлений нелегко исключить тиф, паратиф, менингит, центральную пневмонию, милиарный туберкулез и другие инфекционные заболевания. У маленьких детей можно принять остеомиелит за полиомиелит, отсутствие движений в больной конечности принять за паралич. С остеомиелитом можно спутать и формы скарлатины, протекающие без сыпи и других характерных симптомов. Однако даже при острейших формах остеомиелита при внимательном осмотре можно большей частью обнаружить местные симптомы (опухание и локализованная боль в пораженной конечности), позволяющие поставить правильный диагноз. Не лишне при этом напомнить, что ощупывание надо производить с большой осторожностью, начиная пальпацию вдали от болезненного участка, чтобы приучить ребенка к исследованию.
Необходимо указать, что и при таких специфических для детского возраста инфекционных заболеваниях, как корь, скарлатина, ветряная оспа и дифтерия, нередко наблюдается гнойный гематогенный остеомиелит, вызванный гноеродными бактериями. При пневмонии, гриппе и других инфекционных болезнях, свойственных и взрослым, и детям, могут наблюдаться так называемые вторичные остеомиелиты, вызванные стафилококком и стрептококком. Лишь при отдельных инфекционных заболеваниях можно в редких случаях обнаружить в гною остеомиелитического очага те же бактерии, которые вызвали основной инфекционный процесс. Чаще всего и эти остеомиелиты по своему течению ничем по существу не отличаются от гноеродных, главным образом стафилококковых, остеомиелитов.
Интерес представляет следующее наблюдение, в котором при менингеальных явлениях был поставлен диагноз клещевого энцефалита, а вскоре обнаружен гематогенный остеомиелит плеча.

Рис. 62. Вторичный остеомиелит плеча, осложнивший клещевой энцефалит (ребенок М., 5 лет).
У ребенка М., 5 лет, 31/VII 1955 г. появились боли в левом плечевом суставе. Температура повысилась до 40°. Жалобы па головную боль. Через 3 дня потеря сознания. Направлен в инфекционную клинику с подозрением на клещевой энцефалит. Все время пребывания в клинике состояние ребенка крайне тяжелое, он без сознания, бредит, имеются выраженные менингеальные симптомы- спинномозговая жидкость мутная, цитоз в ней повышел. Внутренние органы без изменении Левая рука свисает, как плеть- небольшие пассивные движения в плечевом суставе причиняют резкую боль. Контуры левого плечевого сустава умеренно сглажены, отек распространяется на верхнюю половину плеча.
Начато лечение антибиотиками. Ребенок переведен в хирургическое отделение, где антибиотики вводили внутриартериально и внутримышечно, применяли сульфаниламиды, сердечные средства, кровезамещающие жидкости. Сделан разрез до кости- выделилось много гноя (в посеве — стафилококк), кость обнажена, шероховата. Через 10 дней сознание стало ясным, но менингеальные симптомы держались в течение 2 недель. На рентгеновских снимках определяется деструкция верхнего отдела плеча с очагами разрежения и склероза, по наружному краю — тень периостальной реакции (рис. 62). К 5/IX рана на плече закрылась, температура стала нормальной. Выписан 5/Х. Был осмотрен через год. Движения в плечевом суставе в полном объеме, на рентгеновском снимке — лишь небольшое разрежение в верхнем отделе плечевой кости.
Приведем еще наблюдение, где остеомиелит сочетался с флегмонозным аппендицитом.
К., 10 лет. Поступила 15/IX 1961 г. с диагнозом острого аппендицита. На операции отросток флегмонозно изменен, в брюшной полости — мутная жидкость. Отросток удален, в брюшную полость введены антибиотики, рана послойно зашита. Через 4 дня температура повысилась до 40,1°. Назначены антибиотики. 21/IX девочка стала жаловаться на боли в области левого тазобедренного сустава. Пункция сустава ничего не дала. Из крови высеян стрептококк, чувствительный к левомицетину и биомицину. 17/Х на рентгеновских снимках отмечаются омертвение
головки, отделение ее от шейки левого бедра (рис. 63). В дальнейшем обычное течение сухой формы гнойного коксита без образования гноя в суставе.
О трудности дифференциации остеомиелита подвздошной кости с аппендицитом сообщает Вельд (Weld, 1962).

Рис. 63. Вторичный остеомиелит проксимального отдела бедра (сухая форма) у ребенка К., 10 лет, осложнивший флегмонозный аппендицит. Видна отсеквестрировавшаяся головка бедренной кости.
Необходимо указать, что клиническая картина гнойного воспаления кости часто осложняется воспалением суставов. Это относится не только к гнойному воспалению эпифизов, расположенных большей частью внутри сустава, но и к поражению мета-диафизов, преимущественно расположенных вне сустава. Осложнение остеомиелита воспалением суставов мы опишем ниже, здесь же, проводя дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, мы одновременно укажем отличительные особенности заболевания не только костей, но и суставов. Следует также отметить, что в отдельных случаях воспаление суставов может только сопутствовать остеомиелиту и нередко служит проявлением общего инфекционного заболевания. В частности, инфекционные артриты, наблюдающиеся после скарлатины, кори, гриппа и некоторых других острых инфекционных заболеваний, протекают по типу, аналогичному их воспалению при остеомиелите. Они характеризуются острым началом, значительными деструктивными изменениями, однако после стихания процесса восстанавливаются более или менее нормальные анатомические отношения.