Отдаленные результаты - остеомиелит у детей
Видео: Результаты по ДЦП Микроцефалия синдром веста Alivemax
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В отношении отдаленных результатов мы обследовали 476 детей, из них 347 человек мы проверили в 1938—1940 гг. из числа больных, находившихся на лечении в детской больнице имени Филатова в Москве с 1924 по 1938 г., когда антибиотики еще не вошли в лечебную практику. 129 детей обследованы из числа лечившихся в хирургическом отделении детской больницы в Томске за 1946—1958 гг., когда в комплексе современных методов лечения широко применялись антибиотики.
Видео: Отдалённые результаты склеропластики :-)
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Рецидивы после перенесенного остеомиелита давно уже привлекали внимание хирургов вследствие частоты этого осложнения, значительно омрачающего прогноз. В этом отношении даже радикально произведенная секвестрэктомия не всегда обусловливает прочное и длительное заживление. У ряда больных выздоровление оказалось только временным, в результате чего нередко спустя долгое время после видимого излечения у них появлялись периодические обострения с различным течением.
Причины рецидивов при остеомиелите еще недостаточно выявлены. Принято считать, что они возникают вследствие понижения сопротивляемости организма, что ведет к новому проявлению жизнедеятельности латентной инфекции в осумкованных рубцовых и костных полостях.
Мы указывали, что выздоровление при остром гнойном остеомиелите нередко является неполным. В костномозговой полости и рубцах остаются очаги грануляций и дремлющей инфекции, которые при известных условиях даже через десятки лет могут снова вспыхнуть и всегда представляют угрозу рецидива, переноса в другие органы и даже вспышки общей инфекции. Подобные очаги мы находили при гистологическом исследовании костей у детей, ранее болевших остеомиелитом, затем клинически выздоровевших и погибших через несколько лет от других причин. На контрольных рентгеновских снимках спустя много лет после стихания процесса мы также могли выявить па фоне склероза кости участки разрежения и полости, где могла сохраниться инфекция. Чаще это были осумкованные костные гнойники, расположенные в центре или по периферии кости. Эти очаги остеомиелита, где бывшие ранее свищи закрыты наглухо плотными рубцами, всегда представляют опасность обострения под влиянием травмы, сопутствующих инфекционных заболеваний или других факторов, изменяющих реактивность организма.
Таким образом, рецидивы и обострения показывают, что воспалительный процесс в виде разрежающего или склерозирующего остита еще продолжается, хотя после видимого излечения прошло много времени.
Клинически рецидивы остеомиелита дают различное течение. В легких случаях имеются лишь незначительная болезненность, гиперемия и отечность послеоперационных рубцов, температура не повышена. В более тяжелых случаях при повышенной температуре, местной резкой болезненности и припухлости развивается костный абсцесс. Чаще, однако, образуются гнойники в мягких тканях, по вскрытии которых остаются на длительный срок свищи, или же эти гнойники быстро заживают без образования свищей. Но и после полного рубцевания раны и заживления всех свищей заболевание нельзя считать законченным, так как через много лет может случиться вспышка воспалительного процесса с образованием новых гнойников и свищей.
В ряде случаев свищи могут существовать годами, то закрываясь, то давая вновь обострения.
Р. Э. Ларина и З. Г. Фрейкина (1932) описали случай вспышки остеомиелита бедра через 30 лет после первичного заболевания- при этом обострение наблюдалось каждые 10 лет. О случае вспышки остеомиелита через 65 лет после клинического выздоровления сообщил В. В. Турбин (1938).
Иногда костные гнойники самопроизвольно вскрываются на поверхности кости, содержимое их опорожняется, полость выполняется грануляциями, но, несмотря на это, нагноение может продолжаться в течение многих лот.
К рецидивам можно отнести и случаи обострения хронически протекающего остеомиелита, когда после затихания воспалительного процесса снова развивается картина общей гнойной инфекции, дающей иногда более тяжелое течение, чем в начале заболевания.
Рецидивы остеомиелита наблюдаются и после первого острого приступа, слабо выраженного или прошедшего совершенно незамеченным. После более или менее длительного перерыва кажущегося благополучия могут появиться метастазы и в других костях, причем эти переносы инфекции не имеют какой-либо закономерности и воспалительные вспышки следуют одна за другой через различные промежутки времени.
П. Н. Напалков обратил внимание на наличие особой формы общей стафилококковой инфекции с затяжным, как бы метастазирующим течением. Возникшее нагноение сначала заканчивается клиническим выздоровлением, но затем на протяжении многих лет вновь проявляет себя образованием новых гнойников и инфильтратов. И. Г. Руфанов и Ю. Я. Грицман считают хронический сепсис с метастазами, появляющимися через длительные бессимптомные промежутки, разновидностью неспецифической гнойной инфекции, не зависящей от вида возбудителя. Эти больные — несчастные люди: в течение десятков лет oни не уверены, что не вспыхнет снова воспалительный очаг, не появятся новые свищи, если старые у них забылись. Кроме того, носительство патогенных микробов в течение долгого времени представляет постоянную опасность для организма. Длительные нагноения могут повлечь за собой также истощение и амилоидное перерождение внутренних органов- при этом имеет значение и присоединяющаяся обычно вторичная инфекция.
Что же касается частоты рецидивов при остеомиелите, то М. М. Дитерихс (1932), основываясь главным образом на данных курорта Мойнаки, сообщил о 287 случаях хронического остеомиелита. Из них рецидивирующий процесс имел место в 210 случаях (73%), причем обострения наступали при давности заболевания до 20 лет и больше и давали до 5 — 10 рецидивов. Один больной перенес 17 операций. А. Д. Панченко (1935) проследил отдаленные результаты 314 случаев хронического остеомиелита- из них 265 с давностью заболевания до 10 лет, 49—с давностью до 38 лет. При этом оказалось, что у 275 больных (88%) имелось от 1 до 5 рецидивов, у 39 (12%) — от 5 до 9 рецидивов- подвергался операциям до 3 раз 251 больной (80%), до 7 раз — 63 (20%).
Из 347 обследованных нами больных остеомиелитом, лечившихся в доантибиотический период, рецидивы остеомиелита наблюдались у 84. Из этого числа вторично оперирован 71 больной, остальные 13 от операции отказались. По одному разу оперировано 28 детей, по 2 раза — 31, по 3 раза и больше — 12. Операция заключалась главным образом во вскрытии гнойников мягких тканей (94 операции), реже (38 операций) была произведена вторичная секвестрэктомия.
Несколько уменьшилось число рецидивов и обострений среди больных, леченных антибиотиками. На 129 детей этой группы рецидивы и обострения наблюдались у 28 (21,7%). Выражались они главным образом в возникновении гнойников на месте рубцов и клинически протекали относительно легко. В отдельных случаях свищи образовались вследствие секвестров, не удаленных во время операции или образовавшихся вновь (рис. 90).
Рецидивы могут быть вызваны и наличием остаточных полостей в диафизе, окруженных зоной склероза, без секвестров. Интерес в этом отношении представляет следующее наблюдение.
М., 3 лет. Лечился в клинике по поводу остеомиелита правой большеберцовой кости с 10/04 1958 г. Процесс перешел в хроническую стадию со значительной секвестрацией кости. 13/XI — секвестрэктомия- рана зашита наглухо и зажила первично. Повторно поступил 2/09 1960 г. по поводу открывшихся свищей с гнойным отделяемым. На снимке — небольшая остаточная полость в диафизе большеберцовой кости (рис. 91). На операции выяснилось, что свищевые ходы идут по направлению к этой полости, выполненной грануляциями. Полость тщательно выскоблена, свищевые ходы иссечены. Выздоровление.
Рис. 90. Рецидив с образованием свища через пять лет после секвестрэктомии по повода остеомиелита плечевой кости. Полость со вторичным секвестром в диафизе плечевой кости (ребенок Д., 10 лет).
Рис. 91. Рецидив с образованием свища, вызванный оставшейся костной полостью, через два года после секвестрэктомии по поводу остеомиелита большеберцовой кости (ребенок М., 5 лет).
Наши наблюдения показывают, что при лечении антибиотиками более или менее стойкое выздоровление достигается в тех случаях, когда воспалительный процесс купировался в острой стадии остеомиелита. Если же процесс перешел в хроническую стадию, то лечение антибиотиками лишь немного улучшает прогноз в отношении последующих рецидивов и обострений по сравнению с детьми, лечившимися без применения антибиотиков.
Аналогичные данные приводят В. Е. Клевиц и Э. И. Гальперин (1955): на 65 обследованных больных рецидивы были у 24, из которых у 8 не были удалены все секвестры.
В. Я. Брайцев (1955) отметил рецидивы у 18% обследованных им больных. А. Ф. Попова (1956) обследовала 219 больных- обострения и новые метастазы в других костях найдены у 66 (30,1%), умерло 3 больных. В. Д. Чаклин (1956) на 131 обследованного больного отметил обострения и рецидивы у 13%, А. С. Крюк (1959) на 63 больных — у 12. Большое количество рецидивов отмечал И. К. Никитенко (1961)- на 449 больных за 10 лет наблюдения рецидивы имели место у 141 (31,4%), повторные рецидивы — у 27,5%.
Несколько иные данные приводит С. Р. Слуцкая (1948). На 72 ребенка, лечившегося в клинике пенициллином и обследованных ею, обострения наблюдались всего у 5 в сроки от 1 года до 2 лет после начала заболевания. Это несоответствие данных о частоте обострений при лечении антибиотиками объясняется, видимо, недостаточной длительностью наблюдения этого автора.
Лечение при рецидивах и обострениях обычно заключается во вскрытии гнойника мягких тканей, иссечении свищей с последующим глухим швом. Если причиной обострения являются своевременно не удаленные или вновь образовавшиеся секвестры, а также остаточные полости, окруженные зоной склероза, то показана радикальная секвестрэктомия. При рецидиве, обусловленном отделившимся и располагающимся в прилегающих мягких тканях секвестром, можно вначале ограничиться вскрытием гнойника и удалением свободно лежащего секвестра.
Введение антибиотиков способствовало улучшение исходов лечения и при рецидивирующем остеомиелите.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ СВИЩА
При затянувшихся нагноительных процессах наблюдается злокачественное перерождение стенок свища [В. Д. Колеман, Н. М. Мосийчук, Н. П. Медведев, О. К. Бабаджанян, А. А. Зарницкий, Н. К. Розенцвейг, А. М. Игитханян, Стоичев (Stoytscheff) и др.] М. Ю. Шпунт (1955) собрал 58 случаев рака после остеомиелита, который длился 10—13 лет, а в одном случае — 42 года. М. Д. Подильчак (1957) описал 10 собственных наблюдений, касающихся больных, страдающих остеомиелитом 10—39 лет.
При раковом перерождении свища отделяемое приобретает чрезвычайно зловонный запах, грануляции становятся вялыми, бледными, образуются раковые язвы. Процесс постепенно проникает в костномозговую полость, внутри пораженной кости можно часто найти секвестры черного цвета с отвратительным запахом. В начальной стадии излечение может дать ампутация. Подобное осложнение мы не встречали, в детском возрасте оно не известно.
