Деформации, нарушения функции, расстройства роста - остеомиелит у детей
Интерес представляет изучение отдаленных результатов как в отношении изменения формы и строения пораженной ранее кости, так и нарушения функции и расстройств роста больной конечности. При этом мы выявили разницу отдаленных результатов у детей, леченных и не леченных антибиотиками.
Из 347 детей, не получавших антибиотики, заметных деформаций не было у 84 (24,2%). При этом следует отметить, что чем больше времени прошло с начала заболевания, тем заметнее было восстановление формы и строения пораженной ранее кости. О бывшем ранее воспалительном процессе напоминали только утолщение и склероз кости с частичной облитерацией костномозгового канала (рис. 92).
У 126 детей (36,3%) деформации оказались более выраженными и характеризовались главным образом утолщением кости и незначительным искривлением ее, что было более заметно при остеомиелите голени. Склероз и утолщение кости достигали несколько больших степенен с облитерацией костномозговой полости на большем или меньшем протяжении. Кость при этом принимала несколько изогнутую форму, однако ее строение было мало нарушено (рис. 93).
Рис. 92. Остеомиелит большеберцовой кости через 7 лет после начала заболевания (ребенок М., 14 лет). Утолщение и склероз кости- костномозговой канал местами облитерирован- ближе к метафизам кость разрежена- утолщена и малоберцовая кость.
Рис. 93. Остеомиелит большеберцовой кости через 6 лет после начала заболевания (ребенок Б., 10 лет). Утолщение и склероз коркового слоя в средней трети- разрежение эпифиза и метафиза, а также отдельных участков диафиза.
У 137 детей (34,4%) кость представлялась утолщенной, что особенно демонстративно при остеомиелите большеберцовой кости, когда наряду с утолщением на месте поражения конечности часто наблюдалась ее атрофия выше и ниже пораженного участка. Нередко имелись и значительные изгибы кости, гиперостазы с широким или, реже, узким основанием. Новообразованная кость достигает на отдельных участках плотности слоновой кости, костномозговой канал облитерирован, наряду с этим видны участки разрежения вплоть до образования полостей различной величины и формы. У 58 детей этой группы и через много лет после перенесенного остеомиелита можно было обнаружить мелкие секвестры. Обращали на себя внимание разрежение и пятнистая структура эпифизов и метафизов на фоне склероза диафиза (рис. 94).
Рис. 94. Остеомиелит бедра через 7 лет после начала заболевания и через 6 лет после секвестрэктомии (ребенок М., 13 лет). Пятнистое разрежение эпиметафиза дистального отдела бедренной кости- разреженность прилегающих костей голени- утолщение и склероз диафиза бедра с облитерацией костномозгового канала, отдельные полости.
У 42 детей, имевших ранее патологические переломы и вывихи, отмечены искривления кости большей или меньшей степени.
Деформации зависят также от расстройства роста, вызванного раздражением или вовлечением в воспалительный процесс эпифизарного хряща. При локализации заболевания в диафизе или метафизе, если ростковый хрящ остался непораженным, близость очага воспаления вызывает гиперемию и дает стимул для усиленного роста кости в длину с последующим ее удлинением. При поражении эпифизарного хряща воспалительным процессом ростковая зона разрушается, в результате чего рост кости за счет одного из ее концов прекращается и в последующем возникает укорочение. Возможно, имеются и другие, еще не выясненные причины нарушения роста кости при ее воспалении.
У 40 детей (11,5%) обнаружено укорочение нижней конечности на 2—10 см с соответствующим искривлением таза- при этом у 32 было поражение бедра, а у 8 детей — поражение верхнего отдела большеберцовой кости.
У 30 детей (8,5 % найдено удлинение пораженной нижней конечности на 2—4 см, у 24 детей было поражено бедро, у 6—большеберцовая кость. Нарушение роста отмечают также Спид, Уилсон и др. (Speed, Wilson). Следует еще отметить, что у 316 (91%) наблюдаемых нами больных имелась и выраженная мышечная атрофия- у 164 из них (47,2%) атрофия сочеталась с отеком мягких тканей и утолщением кости, что в ряде наблюдений даже давало впечатление утолщения конечности.
При разности роста двух парных костей конечности получается дугообразное искривление более длинной кости. Так как чаще всего это происходит около суставов, то оно ведет к ограничению функции. Искривление конечности, вызванное усиленным ростом одной из парных костей голени или предплечья, было отчетливо выражено у 19 детей (5,4%). У 6 детей (1,7%) искривления были вызваны неравномерным ростом мыщелков бедра или плеча. Особенно заметен неравномерный рост костей голени, когда удлинение пораженной воспалительным процессом большеберцовой кости ведет к искривлению голени кпереди с образованием pes plano-valgus. Наоборот, удлинение малоберцовой кости вызывает боковое искривление голени и развитие pes varus. Неравномерный рост смежных костей двукостной конечности может повести и к самопроизвольным вывихам. Изгибы и искривления конечности могут получиться и вследствие значительной мышечной тяги при наличии большой мягкости кости и остеапороза, особенно при недостаточной фиксации.
Деформации в области суставов развиваются и вследствие частичного поражения росткового хряща эпифизов и апофизов. Из-за частичного поражепия эпифизарного хряща в проксимальном отделе бедра развивается coxa valga или, наоборот, coxa vara. При неравномерном росте мыщелков бодра образуется genu varum или valgum. Вследствие раздражения лилий роста значительно увеличиваются в своих размерах апофизы, становятся толще внесуставные части кости, утолщаются и
принимают цилиндрическую или неправильную форму эпифизы. Это нарушает ось сустава и отражается на функции конечности. В отдельных случаях увеличение эпифиза бывает частичным, при этом часть эпифиза, находящегося вне сустава, не изменяет своей конфигурации.
Рис. 95. Остеомиелит большеберцовой кости 8-летней давности (ребенок И., 13 лет). Конская стопа, стойкая контрактура в коленном суставе, на голени — обезображивающие рубцы.
Рис. 96. Остеомиелит большеберцовой кости, осложненный воспалением коленного сустава (ребенок М., 9 лет). Через 2 года после начала заболевания анкилоз коленного сустава, остеопороз метафизов и эпифизов.
Рис. 97. Остеомиелит большеберцовой кости через 4 года после начала заболевания (ребенок И., 8 лет). Некоторое утолщение коркового слоя- контуры кости неровные
Причиной развития деформаций служат и обезображивающие рубцы, которые большей частью являются результатом: применения старых, забракованных теперь методов секвестрэктомии с оставлением раны незашитой. Втянутые рубцы могут образоваться и вследствие нагноения зашитой раны. Следует еще раз подчеркнуть, что к деформациям ведет и неправильное положение конечности в период лечения. Надо обратить особое внимание на своевременное исправление контрактур.
Большого внимания требует установление правильного положения стопы. При плохо укрепленной в голеностопном суставе гипсовой повязке одно давление одеяла может повести к образованию конской стопы (рис. 95).
Рис. 98. Остеомиелит большеберцовой кости через 3 года после начала заболевания (ребенок К., 8 лет). Утолщение, склероз и неровность коркового слоя, костномозговой канал местами сужен, метафиз разрежен, в нем — отдельные полости.
Обращали на себя внимание и нарушения функции. Известно, что длительная бездеятельность конечности ведет к нарушению кровообращения и тугоподвижности суставов. Еще больше нарушается функция конечности при вовлечении в воспалительный процесс суставов. В легких случаях после pacсасывания выпота в суставе могут остаться спайки. При гнойном воспалении суставов сморщиваются суставная сумка и связочный аппарат, деформируются суставные концы костей, нередко развивается анкилоз. При развитии параартикулярной флегмоны остаются рубцовые контрактуры. Функция конечности может нарушаться и вследствие образования синостоза между двумя параллельно расположенными костями. На предплечье, например, это нарушает ротацию.
Среди 347 детей, леченных до 1938—1940 гг. и обследованных нами в отношении отдаленных результатов, нарушения функции из-за изменений в суставах наблюдались у 108 детей (31,1%), из них у 49 (14,4%) имелся анкилоз, у 59 (17%) — более или менее значительное ограничение движений. Всего нарушения функции отмечались у 162 обследованных детей (46,7%), причем у 68 (18,1%) они зависели одновременно и от деформации, и от ограничения подвижности суставов.
При воспалении суставов нижней конечности, особенно коленного, последующий анкилоз может дать лучшие условия для опоры и ходьбы, если только конечности в свое время было придано правильное положение (pиc. 96).
Рис. 99. Остеомиелит большеборцовой кости через 3 года после перенесенного заболевания (ребенок П., 13 лет). Корковый слой утолщен, костномозговой канал пересечен плотными костными перемычками.
Рис. 100. Остеомиелит бедра через 5 лет после перенесенного заболевания (ребенок Д., 13 лет). Кость несколько утолщена, костномозговой канал облитерирован на значительном протяжении.
Отдаленные результаты после перенесенного остеомиелита, леченного без применения антибиотиков, довольно мало освещены в литературе. Интерес представляют данные И. И. Михалевского (1938), который на 1900 случаев острого и хронического остеомиелита нашел осложнения у 789 больных (41,5%). При этом у 287 больных имелся анкилоз, у 473 — контрактуры суставов, у 68 — другие деформации. Аналогичные данные автор приводит и в своей диссертации (1950). Из 834 больных с гематогенным остеомиелитом трубчатых костей оказались трудоспособными всего 23,5%.
Рис. 101. Остеомиелит бедра через 6 лет после перенесенного заболевания (ребенок П., 11 лет). Кость изогнута, утолщена, склерозирована, костномозговой канал отсутствует- местами — небольшие полости без секвестров.
С течением времени всех трудоспособных больных пришлось перевести на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом.
По данным С. И. Елизаровского (1940), из 269 больных остеомиелитом инвалид ность получили 50%.
Неблагоприятные результаты лечения отмечает также С. А. Верхратский (1939). Он считает, что после стихания воспалительных явлений больных необходимо переводить в физиотерапевтические лечебницы.
Сведения об оставшихся деформациях и рецидивах приводят Я. Б. Рывлин (1941),
А. С. Вайнштейн (1936) и др., но авторы наблюдали больных, съехавшихся для грязелечения из разных мест СССР.
Понятно, что эти данные не выявляют действительного соотношения вещей.
Что касается отдаленных результатов в группе детей, леченных антибиотиками, то в литературе сведения ограничиваются главным образом ближайшими результатами в отношении рецидивов и обострений, вопрос же о деформациях, нарушениях функции мало освещен. Некоторые данные опубликовала А. Ф. Попова: на 219 обследованных ею больных значительные деформации остались у 24,6%, анкилозы — у 9,7%.
На 129 детей, леченных антибиотиками и обследованных нами, деформаций не было у 32 (24,8%). На рентгеновских снимках определялись обычно небольшие периостальные наслоения, костно-мозговой канал был сохранен на всем протяжении (рис. 97). Главным образом это относится к детям, у которых процесс закончился выздоровлением в остром периоде заболевания, без перехода в хроническую стадию.
Рис. 102. Остеомиелит бедра, патологический перелом (ребенок Д., 12 лет).
А — через 3 года после заболевания- консолидация полная, изгиб на месте перелома, костномозговой канал сужен- Б — через 5 лет- изгиб стал несколько меньше, проходимость костномозгового канала восстановлена.
У 73 детей (56,8%) имелось утолщение кости, определяемое рентгенологически: местами утолщения вдаются в костномозговой канал и суживают его (рис. 98).
У 24 детей (18,6%) на рентгеновских снимках выявлялись утолщение и склероз кости, костномозговой канал был облитерирован на значительном протяжении, однако форма кости была близка к норме (рис. 99 и 100). У 8 детей на этом фоне имелись искривления кости, выявлялись остаточные полости (рис. 101).
Искривления остаются и при патологических переломах, если в свое время не была произведена более или менее точная репозиция отломков. Все же с возрастом эти деформации несколько исправляются, как это отмечается при закрытых переломах у детей (pиc. 102).
Рис. 103. Изогнутость костей через 3 года после перенесенного остеомиелита лучевой кости (ребенок П., 8 лет).
Рис. 104. Значительный изгиб кости в результате ее удлинения через 4 года после перенесенного остеомиелита большеберцовой кости- малоберцовая кость утолщена (ребенок Ю., 6 лет).
Что касается нарушений роста, то укорочение нижней конечности в пределах 2—6 см имелось у 10 детей (7,7%), из них у 4 — после перенесенного остеомиелита бедра, у 6 — после остеомиелита большеберцовой кости. У 12 детей (9,3%) было отмечено удлинение конечности в пределах 2—4 см, из них при поражении бедра — у 8 детей, большеберцовой кости — у 4 детей.
У 6 детей в связи с неравномерным ростом одной из парных костей наблюдалось последующее ее искривление (рис. 103), особенно это было заметно на голени (рис. 104).
В группе леченных антибиотиками у 34 детей (26,5%) отмечена тугоподвижность суставов, правда, менее выраженная, чем у не получавших антибиотиков. У многих детей этой группы тугоподвижность суставов исправлялась после применения физических методов лечения.
Рис. 105. Значительное укорочение голени через 2 года после перенесенного остеомиелита правой большеберцовой кости (ребенок П., 2 лет 2 месяцев).
Сравнительные данные в отношении отдаленных результатов лечения без применения антибиотиков и с их применением мы суммировали в табл. 4
Имеет значение для прогноза и возраст, в котором ребенок заболел. Лучшими оказались отдаленные результаты у маленьких детей — в возрасте до 3 лет. Прежде всего рецидивы встречаются у них значительно реже. На 94 ребенка этого возраста рецидивы наблюдались у 13 (13,8%)- из 382 детей в возрасте 4—13 лет рецидивы имелись у 99 (25,6%), т. е. почти в 2 раза чаще. Ограничение подвижности суставов у маленьких детей были в 17,8%, у детей старшего возраста — в 33,8%), т. е. опять-таки почти вдвое чаще. Точно так же деформации составляли соответственно 21,2 и 26,6%). Что касается нарушений роста, то у детей в возрасте до 3 лет они наблюдались в 11,7%, у старших детей—в 21,2%, но при этом следует отметить, что при остеомиелите у маленьких детей в связи с их более быстрым рою том укорочения конечности могут достигать значительных размеров (рис. 105).
1 Нарушения роста до 2 см не учитывались, так как на функции конечности мало отражались.
Т а б л и ц а 5
Сравнительные данные отдаленных результатов в зависимости от возраста мы приводим в табл. 5.
Хорошие отдаленные результаты остеомиелита у маленьких детей, особенно у грудных, приводят Грин и Шонон (1936): из 46 обследованных детей у 39 наблюдалось полное выздоровление- деформации остались у 5, укорочения — у 5. Аналогичные данные представили в последние годы также Герт, Донке, Ноель, Кларк и др. (Gehrt, Doncker, Noel, Clarke). Мы уже указывали, что более благоприятное течение остеомиелита у маленьких детей объясняется в значительной степени анатомо-физиологическими особенностями детского возраста и, в частности, особенностями строения кости у них.
Возраст | Число | Рецидивы | Ограничения | Деформации | Нарушения | ||||
число | % | число | % | ч и с л о | % | число | % | ||
До 3 лет | 44 | 13 | 13,5 | 16 | 17,8 | 1 | 21 ,2 | 11 | 11.7 |
4—13 лет | 382 | 99 | 25,6 | 126 | 33,8 | 140 | 36,6 | 81 | 21,2 |
Всего ... | 476 | 112 | 23,5 | 142 | 29,8 | 161 | 33,8 | 92 | 19,3 |
Изучение отдаленных результатов показало известное их улучшение в связи с применением антибиотиков. Однако несмотря на то, что в лечении гематогенного остеомиелита у детей достигнуто в последнее время значительное улучшение, исходы нельзя еще считать вполне удовлетворительными. И при лечении антибиотиками остаются деформации и ограничения функции, имеются рецидивы и обострения. В последние годы вновь стали чаще наблюдаться смертельные исходы, а также переход острой стадии в хроническую с более или менее значительной секвестрацией кости. Поэтому можно утверждать, что проблема гнойного остеомиелита у детей требует дальнейшего самого внимательного изучения и все еще представляет одну из труднейших глав гнойной хирургии.
