Преимущества глухого шва после секвестрэктомии - остеомиелит у детей

ПРЕИМУЩЕСТВА ГЛУХОГО ШВА ПОСЛЕ СЕКВЕСТРЭКТОМИИ. ЗАШИВАНИЕ РАНЫ НАД СГУСТКОМ КРОВИ
Много споров вызывает до сих пор вопрос о способе заполнения костной полости после операции. Технически самый простой способ — это предоставить полости заполниться кровью, пользуясь тем, что вскоре после операции, особенно если она была произведена под жгутом, ткани обильно кровоточат. Образовавшийся в костной полости сгусток крови в дальнейшем организуется, заменяется соединительной, а затем и остеоидной тканью. Еще Н. И. Пирогов считал кровоизлияние раздражающей и вместе с тем питательной средой для восстановления кости. Известно стимулирующее влияние кровоизлияния на срастание переломов. Я. 3. Пикус, Ф. Н. Слипенко, А. С. Олынанецкий, Г. К. Хрущов, А. И. Эльяшев и др. также отмечают благотворное влияние крови на процессы регенерации. Способ зашивания раны над сгустком крови после  вестрэктомии предложили Бир, Шеде и Нейбер (цит. по Т. Я. Арьеву). Рекомендуют его Г. И. Турнор, Т. П. Краснобаев, Г. А. Суханов, Н. В. Лавров, С. И. Баренбойм, Е. А. Безмен, М. К. Чачава, С. Л. Горелик, М. Л. Дмитриев, Л. Г. Школьников и др. При этом после удаления секвестров костную полость дезинфицируют, а затем уже накладывают швы.
До 1935 г. мы большей частью рану после секвестрэктомии не зашивали, а в костную полость вводили марлевые тампоны с различными лекарственными веществами. После 1935 г. мы перешли на зашивание раны над сгустком крови, выполняющим костную полость после снятия жгута. Образовавшуюся после операции полость в кости мы протираем 5% настойкой йода и спиртом. С введением в лечебную практику антибиотиков в костную полость засыпаем пенициллин или его смесь со стрептомицином. При обнаружении в гною штаммов стафилококка, устойчивых к антибиотикам, вводим в рану антибиотики широкого профиля действия. Наряду с антибиотиками в части случаев мы засыпали в рану и сульфаниламидные препараты.
О преимуществах местного применения антибиотиков путем введения их в костную полость после секвестрэктомии сообщают М. С. Звпгальокая, Р. М. Рывкина и Е. С. Мамаева, А.    А. Данилюк, Е. Г. Лакшина, М. В. Троицкая, А. Г. Федотенков и др. При этом длительнее сохраняется концентрация антибиотиков в крови и тканях, кроме того, введение сухого пенициллина или стрептомицина в костную полость лучше, чем внутримышечное, предупреждает вспышку инфекции в послеоперационном периоде. Аксгаузен имплантировал в бедро собаки кусочки кости, обработанные и не обработанные пенициллином- при этом первые хорошо вживали, вторые — секвестрировались и рассасывались.
В послевоенные годы на основании опыта Великой Отечественной войны (Д. К. Языков и др.) мы при секвестрэктомии стали предварительно иссекать рубец и расположенные по его ходу свищи. При наличии свищей в стороне от операционного разреза или при множественных свищах иссечение их производили по окончании операции. При этом зашивать рану надо без натяжения, прибегая к насечкам на коже по краям раны, а по показаниям и к кожной пластике. При расхождении швов показано после ликвидации нагноительного процесса вторичное иссечение краев раны с наложением глухого шва.

Зашивание раны над сгустком крови улучшило результаты операции у ряда хирургов. Г. А. Суханов (1930) из 72 больных получил первичное заживление раны у 29- Е. А. Безмен (1935) — из 120 больных — у 109 (90,8%), свищи в последующем остались только у 11 больных (9,2%). В клинике, руководимой Г. П. Зайцевым, из 116 больных заживление первичным натяжением было у 76 (65,5%), в дальнейшем стойкое  выздоровление — у 82% (В. Я. Брайцев, 1955). Применение глухого шва раны, после секвестрэктомии дало возможность В. Д. Чаклипу (1956) из 500 больных получить первичное заживление у 76%, клиническое выздоровление — в 87% при среднем пребывании в больнице в течение 47,5 дня. А. Ф. Попова (1956), сочетая глухой шов с. антибиотиками, имела у 33 из 40 оперированных .больных первичное заживление, а без применения антибиотиков—у 53 больных из 87- при оставлении раны незашитой заживление было только у 14 больных из 53. Р. М. Рывкина-Фурман (1959), зашивая раны после введения в костную полость сухого пенициллина, наблюдала первичное заживление раны из 82 больных у 83%, частичное нагноение раны с последующим полным заживлением — у 9%. Таким образом, благоприятный результат был в 92% случаев.
А. А. Данилюк (1958) предлагает зашивать рану наглухо, но ежедневно в течение 6—8 дней отсасывать шприцем содержимое раны и костной полости с последующим введением раствора пенициллина. Из 175 больных первичное заживление отмечено у  166 (86,4%), причем среднее пребывание на койке составило 32,8 дня. Е. А. Собещанская (1958), Н. Н. Еланский (1959) после радикальной секвестрэктомии зашивали рану после предварительного введения в костную полость тонкой дренажной трубки для постоянного капельного орошения полости раствором пенициллина в новокаине. Из 234 больных, оперированных в клинике, руководимой Н. Н. Еланским, заживление первичным натяжением произошло у 193 (82,5%) при средней продолжительности пребывания больных в клинике после операции 36,7 дня.
При. оставлении послеоперационной раны незашитой у наблюдавшихся нами 306 больных заживление наступило у 192 (62,9%), у 114 (37,2%) остались свищи, средняя продолжительность пребывания больного на койке после операции составила 139 дней. При этом часть больных была выписана из клиники в гипсовых повязках с гранулирующими ранами, а полное заживление операционной раны наступало много позднее. Из 599 больных, у которых после секвестрэктомии рана была зашита наглухо, первичное заживление имелось у 273 (45,5%). У 168 больных (28%) оставшиеся после операции свищи со скудным отделяемым зажили спустя несколько месяцев, причем у 83 больных были наложены вторичные швы. У 158 больных (26,3%). остались свищи с более или менее значительным выделением гноя, а у 66 из них пришлось прибегнуть к вторичной секвестрэктомии в связи с тем, что не все секвестры были удалены при ранее произведенной операции или остались костные полости, окруженные зоной склероза. Эти наши данные относятся к тому времени, когда лечение антибиотиками еще не вошло в лечебную практику.
Из 93 больных, у которых перед зашиванием раны костная полость была засыпана пенициллином, стрептомицином или другими антибиотиками и одновременно проводилось и парентеральное их введение, первичное заживление раны наступило у 78 больных (85%), у 6 больных свищи впоследствии закрылись самостоятельно, а у 8 больных операция была произведена повторно. Средняя продолжительность пребывания больных на койке после операции составила 48 дней.
Таким образом, метод глухого шва после радикальной секвестрэктомии и введения в костную полость антибиотиков полностью себя оправдал. Кроме того, при удаче глухого шва получается гладкий линейный рубец, расположенный на одном уровне с прилегающей кожей, между тем как при заживлении вторичным натяжением образуется вытянутый широкий, легко изъязвляющийся рубец, сильно затрудняющий функцию. Мы уже не говорим о том, насколько мучительны для больного при незашитой ране повторные перевязки, извлечение и введение тампонов, смена промокшей гипсовой повязки, насколько затрудняется уход за больным. Закрытие раны наглухо значительно облегчает послеоперационный период, устраняет боль и другие патологические раздражения, идущие к коре головного мозга, и тем способствует улучшению трофических влияний со стороны нервной системы на процессы заживления.