Местное лечение острого остеомиелита - остеомиелит у детей
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
Преимущества простого вскрытия поднадкостничного гнойника перед первичной трепанацией кости
В течение многих десятков лет широко обсуждался вопрос о двух способах: 1) вскрытии костномозговой полости путем трепанации кости или просверливания ее в одном или нескольких участках и 2) разрезе мягких тканей вместе с надкостницей, но без вмешательства на самой кости.
Самым старым методом, применявшимся еще в древние времена, было лечение покоем и припарками, а при выявлении гнойника в мягких тканях прибегали к его вскрытию. Что же касается очагов в кости, то здесь врач считал себя беспомощным, и оставалась только надежда на целительные силы природы. Все же и тоща отдельные хирурги широко пользовались разрезом мягких тканей до кости с целью удаления свободно лежащих секвестров.
В XVIII и в начале XIX века появились отдельные предложения удалять свободно лежащие секвестры. Однако в до антисептическое время хирурги были в сущности беспомощны в лечении остеомиелита. Шассеньяк, Госселен и др. в тяжелых случаях единственным шансом на выздоровление считали раннюю ампутацию.
После введения антисептики, а затем и асептики шире стали применять хирургические методы лечения очага в кости.
Метод радикальной трепанации кости с широким вскрытием костномозговой полости и удалением всех грануляций и некротизированных участков кости считали в конце прошлого и начале этого столетия единственно правильным. За раннюю операцию по принципу «где гной, там удаляй» высказались на хирургическом съезде в 1894 г. большинство немецких хирургов, а также значительная часть французских хирургов во главе с Ланнелонгом на хирургическом съезде в Париже в 1907 г. При этом речь шла о первичной трепанации в отличие от вторичной. которая производится лишь в крайнем случае, если общее состояние после вскрытия поднадкостничного абсцесса не улучшается. Сторонники первичной радикальной трепанации предлагают вскрывать костномозговую полость, не дожидаясь образования поднадкостничного абсцесса или одновременно со вскрытием его, сдалбливая костную стенку и удаляя костный мозг на значительном протяжении.
Немало сторонников этого метода нашлось на 17-м съезде российских хирургов в 1925 г., где вопрос о лечении гнойного остеомиелита был подвергнут широкому обсуждению. В пользу широкой трепанации при остром остеомиелите па основании 385 случаев выступил З. И. Пономарев. Его выступление было поддержано рядом участников съезда. Н. В. Лавров (1929) также считал, что необходимо удалить все пораженное, так как оно поддерживает нагноение. В. Д. Чаклин, Мак Адам и др. и теперь придерживаются того мнения, что для борьбы с угрожающим сепсисом и токсемией надо удалять гной из всех очагов, поэтому лучше всего применять широкую трепанацию кости, тем более что в костном мозгу могут быть гнойные очаги и без того, чтобы надкостница была отслоена выпотом.
С. И. Воропчихин и А. А. Вдовина (1960) предлагают возможно раньше вскрывать костномозговой канал путем множественной перфорации кости дрилем и считают этот метод щадящим. Сторонники первичной трепанации кости полагают, что тот хирург, который вначале удовлетворяется разрезами мягких тканей, будет позднее иметь дело е некрозами, длительными свищами и костными абсцессами гораздо чаще, чем тот. который радикально оперирует в ранних стадиях заболевания.
Однако эти взгляды современными исследованиями все более опровергаются. Прежде всего, если говорить о широкой трепанации как о профилактическом мероприятии против омертвения кости, то опыт показал, что каждая трепанация нарушает кровоснабжение кости, а при радикальном вмешательстве наряду с пораженными участками кости удаляются и здоровые. При этом имеется опасность вскрытия участков костного мозга, которые не были вовлечены в процесс. Таким образом, радикальная трепанация, помимо бесполезности, наносит больше вреда, не говоря уже о том, что она плохо переносится тяжелобольными, для которых чаще всего и рекомендуется.
В противовес методу широкой трепанации кости при остром остеомиелите все больше стал находить признание метод рассечения только мягких тканей до кости со вскрытием поднадкостничного абсцесса.
Еще С. П. Коломнин экспериментально доказал в 1873 г. возможность (перехода жира и продуктов воспаления костного мозга под надкостницу. JI. В. Минин в 1882 г. стал применять разрез мягких тканой с рассечением надкостницы, но без трепанации кости.
Особенно способствовал внедрению этого щадящего метода xиpypгического лечения Т. П. Краснобаев. В своем докладе на 17-м съезде российских хирургов он сообщил о 428 случаях острого остеомиелита, леченных разрезом без трепанации кости, без введения тампонов или промывания гнойной полости. С годами Т. П. Краснобаев стал еще большим сторонником консервативного метода. В статье, опубликованной в 1939 г., он указывает, что большая хирургическая активность в начале острого остеомиелита не только не нужна, но и вредна. Последователи этого метода (С. Д. Терновокий, В. В. Турбин, И. А. Смирнов, Н. Я. Романцев и многие другие) считают, что наличие поднадкостничного абсцесса указывает на достаточный отток гноя из костномозговой полости.
Постепенно перешли на консервативный метод операции и те хирурги (В. Ф. Воино-Ясенецкий и др.), которые долгое время были сторонниками радикальных вмешательств при остром остеомиелите. Лор (Lohr) уже предостерегает от ранних операций, даже если имеются секвестры, так как «удивительно, 410 кости, кажущиеся на рентгеновском снимке мертвыми, снова получают структуру регенерата». Исключение составляют больные, у которых после разреза температура не падает- в этих случаях он после недельного выжидания просверливал кость.
Производя консервативную операцию, сводящуюся к рассечению мягких тканей, многие хирурги допускают, однако, вскрытие костномозговой полости при подозрении на флегмону костного мозга, когда после рассечения надкостницы ясно выделяется гной из сосудистых канальцев или если под надкостницей не оказывается гноя (М. М. Шалагин, Н. Н. Теребинский, К. К. Введенский, С. А. Новотельнов и др.) Особенно рекомендуется трепанация кости у септических больных с высокой температурой, лейкоцитозом до 30 000—40 000, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, бактериемией.
Имеются предложения трепанировать, когда обнаженная кость не имеет красноватой окраски, соответствующей хорошей васкуляризации, а, наоборот, кажется бескровной, беловатой, сухой и издает при перкуссии глухой звук. Однако вид кости далеко не всегда является верным признаком, так как изменения поверхностных слоев кости вовсе не указывают на наличие гноя в костномозговой полости. С другой стороны, если имеется глубокий очаг в костномозговой полости, то поверхностные слои кости будут мало изменены. Поэтому следует учитывать и другие признаки поражения костного мозга.
Гедри (Hedri, 1925) придает известное диагностическое значение наличию жира в крови или в моче, так как жир костного мозга попадает в общий круг кровообращения вследствие повышенного давления в кости. Однако это не предопределяет выбора метода оперативного вмешательства, так как находят жировые капли и в поднадкостничном абсцессе, что указывает на сообщение костномозговой полости с поднадкостничным пространством [Наката (Nakata)].
В соответствии с установками, принятыми в настоящее время многими хирургами, мы ограничиваемся в острой стадии остеомиелита разрезом мягких тканей до кости под эфирно-кислородным наркозом. При этом мы избегаем производить разрез вблизи магистральных сосудов и нервов. Опасность не только в том, что можно поранить крупный сосуд или нерв, но и в том, что их гной способен расплавить стенки сосуда и привести к кровотечению. Обмывание гноем нервных стволов может вовлечь их в воспалительный процесс, а образующиеся в дальнейшем рубцы могут вызвать сдавление нервов с последующими болями и нарушением функции. Необходимо избегать ранения суставной капсулы, чтобы не инфицировать сустава.
При общем тяжелом состоянии, не улучшающемся после разреза мягких тканей, вскрытие костномозгового канала, как бы широко оно ни было произведено, улучшения не дает. Этот метод мы применили в 23 случаях с тяжелым течением, не улучшавшимся после разреза, и сколько-нибудь благоприятных результатов от него не получили. Наоборот, составилось определенное впечатление, что вскрытие костномозговой полости только ухудшает течение процесса.
Веские доводы в пользу отказа от первичной трепанации кости дают также наши гистологические исследования. Именно при смертельных исходах в первые дни заболевания мы находили, что так называемые гнойные очаги в костном мозгу образуются главным образом из отдельных скоплений распадающихся и дегенерирующих миелоидных клеток. Инфильтраты и некрозы в костных каналах и вокруг сосудов оказывались расположенными не в виде одного большого скопления, а были разбросаны на значительном протяжении костномозговой полости и коркового слоя кости. Что же может дать вскрытие костномозговой полости на ограниченном участке в ранние сроки заболевания, когда в ней еще не образовался гной, а имеется значительное количество разной величины и формы очагов некроза и инфильтрации круглоклеточными элементами, полинуклеарами и перерожденными миелоидными клетками, разбросанными на большом протяжении?
Рис. 73. Остеомиелит большеберцовой кости (ребенок Д., 4 лет). При трепанации кости гноя в костномозговой полости не оказалось. Девочка умерла на 6-й день заболевания. На всем протяжении кости обнаружены участки некроза и кровоизлияний (а)- гнойника в собственном смысле в кости нет- имеются очаги круглоклеточной инфильтрации с кровоизлияниями (б) и поднадкостничный гнойник (в).
Наши данные также показывают, что при дальнейшем развитии процесса под надкостницей гной скапливается раннее чем в костномозговой полости. Именно при отсутствии сколько-нибудь выраженных гнойных очагов в костном мозгу мы находили значительные гнойники под надкостницей- при этом на внутренней поверхности надкостницы и вокруг сосудов имелись типичные очаги со значительными скоплениями лейкоцитов и бактерий (рис. 73).
Необходимо отметить, что в отдельных наблюдениях мы находили прорыв гноя под надкостницу из первичного гнойного очага в метафизе (рис. 74). Это согласуется с наблюдениями Старра, Гарта и других авторов, которые считали, что гной раньше всего прободает кость по эпифизарной линии и таким образом попадает под надкостницу, а костномозговая полость инфицируется уже вторично из поднадкостничного пространства через перфорирующие кость сосудистые каналы. Поэтому эти авторы предлагают в первые 1—2 суток, когда инфекция его локализована в метафизе, просверлить губчатое вещество пораженного метафиза в нескольких местах и дренировать рану.
Рис. 74. Остеомиелит большеберцовой кости. Длительность заболевания 5 дней (ребенок Р., 11 лет). Прорыв гнойного очага под надкостницу из метафиза.
а — очаги распада миелоидной ткани- б — грануляционная ткань- в — расширение сосудов в эпифизе- г — отслойка надкостницы гноем, прорвавшимся из метафиза.
Мы не имели возможности проверить эффективность этого метода в клинике, так как больные в острой стадии остеомиелита поступали к нам сравнительно поздно. Все же в тех случаях, когда больных доставляли в первые дни заболевания, мы одно время просверливали метафиз. При этом у 11 больных мы нашли тошную полость в метафизе и дренировали ее, однако в дальнейшем все же пришлось прибегнуть к секвестрэктомии и удалить пластинчатые секвестры на протяжении диафиза кости. Таким образом, трепанация метафиза не изменила обычного течения воспалительного процесса, не говоря уже о том, что она представляет опасность инфицирования сустава и повреждения эпифизарного хряща. К этому способу мы давно уже не прибегаем.
Наше отрицательное отношение к первичному, хотя бы и к бережному вскрытию костномозговой полости, основывается на опыте лечения гематогенного остеомиелита у детей. Возможно, что первичная трепанация кости оправдана у взрослых, у которых начальный фокус в кости хорошо локализован, а корковый слой более плотен, менее пронизан сосудами и поэтому представляет значительную преграду для выхода гноя из полости костного мозга под надкостницу. Помимо того, надкостница у взрослых плохо отслаивается, что препятствует образованию поднадкостничного абсцесса, который поэтому образуется в самой кости (Н. Н. Петров, И. И. Греков, А. М. Заблудовший и др.). Между тем у детей, и чем моложе ребенок, тем это более выражено, отток гноя через хорошо васкуляризованный кордовый слой кости обычно не встречает препятствий.
Что же касается коротких и плоских костей, то в них гной находит себе выход путем расплавления тонкой пластинки коркового слоя.
Таким образом, как клинические, так и гистологические данные несомненно отвергают предложение о первичном вскрытии костномозговой полости при остром гематогенном остеомиелите у детей.
Пропаганда принципа щадящего хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита у детей составляет несомненную заслугу Т. П. Краснобаева, в течение нескольких десятков лет способствовавшего своими докладами в различных обществах и выступлениями в печати внедрению его в лечебную практику.
