Лечение хронического остеомиелита - остеомиелит у детей
При лечении хронического остеомиелита ставится задача избавить больного от свищей и рецидивов и получить функционально годную конечность. Вопрос о спасении жизни не является здесь столь острым, так как больные обычно к этому времени уже вышли из тяжелого состояния, хотя и в хронической стадии остеомиелита возможны осложнения, заставляющие иногда менять весь план лечения.
Принятое большинством хирургов лечение хронического остеомиелита сводится в основном к секвестрэктомии, однако это вмешательство далеко не всегда обусловливает прочное и длительное заживление, да и в самой методике его имеется еще ряд неясных вопросов, которые предстоит разрешить.
СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Прежде всего следует решить, когда производить операцию при хроническом остеомиелите. Это тем более затруднительно, что переход острого процесса в хронический варьирует от нескольких месяцев до года и больше, и, таким образом, получается слишком большой диапазон, чтобы установить хотя бы приблизительные сроки. Раньше стремились производить оперативное вмешательство на кости, как только купировались общие явления, температура снижалась до субфебрильной и на рентгеновских снимках начинала выявляться секвестральная коробка.
В настоящее время отмечается тенденция придерживаться выжидательной тактики. Секвестрэктомию не производят, пока не образуется прочная секвестральная капсула и не обозначится ясно выраженная демаркация секвестров, даже если на это уходит много месяцев и значительно увеличивается длительность лечения.
Тактика ряда видных хирургов в отношении хронического остеомиелита претерпела известную эволюцию. Т. П. Краснобаев на 17-м съезде российских хирургов в 1925 г. предлагал оперировать хронический остеомиелит вскоре по ликвидации острых явлений и образовании секвестральной коробки. В статье, опубликованной в 1939 г., он уже советует не оперировать до тех пор, пока не выявится полного отделения более или менее значительного секвестра, который легко удалить.
М. М. Дитерихс показаниями для операции считает длительное нагноение с обильным гнойным отделяемым из свищей, резкие боли и наличие большого секвестра, на самостоятельное выделение которого трудно рассчитывать. К такому же выводу пришли Виленский, Филиппович, Виньяр и др. И. И. Михалевский, И. Г. Руфанов оптимальным сроком для секвестрэктомии считают 6—12 месяцев после начала заболевания. Однако далеко не все авторы приняли эту выжидательную позицию. А. Ф. Попова, М. М. Шалагин, Пайр (Рауг) удаляют секвестры через 1—2 месяца. В. Д. Чаклин оперирует через 2—3 месяца и позднее, но вскоре после ликвидации острых воспалительных явлений, опасаясь развития амилоидоза и малокровия. Г. П. Маклецов предлагает оперировать возможно раньше, как только образовалась секвестральная коробка.
Все же значительная часть современных хирургов начинает все больше склоняться к тому, что лечение не должно состоять в поспешном оперировании в тех случаях, когда нельзя еще отличить границу между нормальной и пораженной костью и трудно предугадать возможность реваскуляризации и восстановления пораженной кости. Аксгаузен (Axhausen. 1955) находит, что при лечении антибиотиками мертвая кость не становится инородным телом, а перестраивается. М. Л. Дмитриев (1962) также советует не спешить с операцией, но прямыми показаниями к ней он считает наличие в моче белка и цилиндров.
Мы в течение многих лет стоим на позиции выжидания образования прочной секвестральной коробки и полного отграничения секвестра. Особые преимущества дает эта тактика при лечении остеомиелита у детей- при этом чем моложе ребенок, тем выше у него способность к рассасыванию секвестров, перестройке и дегенерации кости, тем реже требуется вторичная операция. Поэтому, если только состояние ребенка позволяет, необходимо терпеливо выжидать с операцией, особенно у маленьких детей. В подавляющем большинстве случаев терпение врача хорошо вознаграждается. Даже при, казалось бы, больших разрушениях кости нередко достигается заживление без образования свищей с полным анатомическим и функциональным восстановлением конечности.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В хронической стадии остеомиелита также рекомендуется общеукрепляющее и противосептическое лечение, как и при остром остеомиелите. Все, что выше предлагалось при лечении острого остеомиелита в отношении общего воздействия на организм, изменения его реактивности, применимо и в хронической стадии. Далее, если при остром остеомиелите рекомендовали относиться с известной осторожностью к переливанию крови, то в хронической стадии повторное переливание крови и заменяющих ее жидкостей заслуживает более широкого применения и заметно улучшает течение процесса. Большое значение имеет оно и при подготовке больного к оперативному вмешательству. Значительную роль играют целесообразное питание, тщательный уход, введение кальция, витаминов. И при хроническом остеомиелите необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, легких, плевры, почек и др. Известно, насколько часты при остеомиелите случаи обострения инфекции и вовлечения в процесс других органов и систем. Не так уже редко затянувшийся нагноительный процесс осложняется амилоидозом, что усиливает показания к оперативному вмешательству.
Что касается антибиотиков, то в хронической стадии остеомиелита они применяются главным образом в процессе подготовки к операции и в послеоперационном периоде с целью первичного заживления раны и для профилактики обострений и метастазов. Ратке, Винтерс и Каген, Бикфальви, Екке (Rathke, Winters, Cahen, Bickfalvi и Ecke) и др. рекомендуют назначать антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах перед операцией, во время операции и после нее минимум в течение 2—3 недель. При этом необходимо контролировать чувствительность флоры к антибиотикам и при показаниях менять препараты. Лучше комбинировать внутримышечное и пероральное применение антибиотиков с местным их введением в очаг поражения кости.
Мы оперируем под общим наркозом, преимущественно эфирно-кислородным, в отдельных случаях у ослабленных больных применяем и интратрахеальный наркоз. В небольшой части случаев мы использовали также местную анестезию. Для потенцирования обезболивания накануне операции назначаем больному люминал в дозе от 0,01 до 1 г, в зависимости от возраста, и от 0,2 до 1 мл 1% раствора пантопона (детям в возрасте до 2 лет пантопон не назначается). Утром в день операции даем люминал в той же дозе- детям старше 2 лет- 0,2—1 мл 1% промедола, 0,1—0,8 мл 2,5% раствора аминазина, 0,2—0,5 мл 0,1% атропина и 0,2—0,7 мл 1% димедрола.
После операции в течение 1 — 2 дней назначается та же смесь и в тех же количествах 1—2 раза в день. Во время операции, а при показаниях и в послеоперационном периоде, переливаем кровь и жидкости капельным путем. Назначаем также сердечные и тонизирующие средства.
