Опухоли кости - остеомиелит у детей
Характерные для детского и юношеского возраста первичные опухоли костной системы можно разделить на новообразования остеогенного и неостеогенного происхождения, доброкачественные и злокачественные.
Костные саркомы
Из злокачественных опухолей у детей преимущественно наблюдаются саркомы. Чаще это эндостальные или остеогенные саркомы с локализацией на бедре близ коленного сустава. Опухоль возникает в костномозговой полости или в корковом слое ближе к поверхности кости. В начальных стадиях она может быть принята за атипическую форму остеомиелита, особенно склерозирующую, протекающую подостро, при которой не удается установить в анамнезе острого начала. Дальнейшее течение без повышения температуры и без сколько-нибудь выраженных воспалительных изменений заставляет сомневаться в наличии воспалительного процесса и предположить образование опухоли. Однако при остеогенной саркоме очень рано появляются постоянные или сильные боли, не поддающиеся лечению- при склерозирующем остеомиелите болезненность либо совсем отсутствует, либо незначительна и утихает при покойном положении конечности. Вместе с тем следует отметить, что при злокачественной опухоли клиническое течение нередко принимает характер острого процесса с повышенной температурой и лейкоцитозом, что может повести к ошибочному диагнозу острого остеомиелита.
Центральная саркома вначале растет медленно и вследствие своей локализации близ суставов может быть принята за эпифизарный остеомиелит. В дальнейшем она выходит за пределы кости, при этом можно определить заметное припухание с расширением венозной сети и появлением красноты на коже. Однако в отличие от воспалительного процесса пункция припухлости дает при саркоме кровянистую жидкость, содержащую клеточные элементы. В более поздние сроки при ощупывании конечности можно обнаружить пергаментный хруст. При саркоме рано выявляются и метастазы в легких.
Рентгенологически различают: остеокластическую и остеобластическую формы саркомы. При первой форме в костномозговой полости образуется очаг деструкции различной величины- по мере роста опухоли он занимает всю толщу кости. На снимке кость представляется раздутой. Контуры очага поражения вначале ровные, часто округлые, что напоминает костные кисты и может дать повод к смешению с внутрикостным абсцессом. Однако при центральной костной саркоме отсутствует зона склероза вокруг просветления кости. Вследствие глубокого расположения опухоли реакция надкостницы отсутствует или слабо выражена — в виде тонких полосок отслоенного периоста. При остеобластической форме более выражены процессы разрастания кости, при этом может образоваться склероз неправильной формы или изолированное гомогенное уплотнение кости. Часто опухоль растет асимметрично в сторону мягких тканей, образуя гиперостоз, расположенный с одной стороны кости. В дальнейшем при росте она отслаивает надкостницу, которая продуцирует новую кость. Новообразованная кость при саркоме резко отличается от здоровой в противоположность остеомиелиту, при котором этой резкой границы нет.
Относительно рано можно заметить на рентгеновском снимке небольшой дефект в корковом слое кости, который несколько расщепляется с отслойкой надкостницы и образованием новой кости, расположенной под острым углом к длиннику кости. Таким образом становится заметной периостальная шпора или козырек. Характерно для остеобластической саркомы и разволокнение коркового слоя, а также радиальное веерообразное направление обызвествленных волокон костных перекладин. При этом получается сетчатый или игольчатый рисунок в противоположность продольной исчерченности при периостальных наложениях воспалительного характера. Такой корковый слой при саркоме представляется как бы прочесанным гребнем. В толще опухоли нередко появляются и хаотически расположенные очаги обызвествления, заметно также рассасывание мета-диафизарного отрезка кости, характерно и неправильное разрастание надкостницы в виде бахромы.
Более отчетливую картину дает саркома, когда пораженный отрезок кости рассасывается и костный рисунок замещается шаровидной бесструктурной тенью, на фоне которой контуры диафиза резко обрываются, образуя зазубрины вследствие инфильтративного роста опухоли. Разрушения кости и прилегающего сустава в более поздних стадиях нередко значительны.
Остеогенная саркома у детей растет исключительно быстро и дает очень злокачественное течение. Через 1—2 месяца после появления первых признаков болезни опухоль уже достигает значительных размеров. Рано развиваются метастазы в другие органы, поэтому даже ампутация большей частью оказывается запоздалой. Из 28 больных, оперированных в клинике, руководимой С. Д, Терповским, более 3 лет живет только один больной (М, В. Волков, 1960). Между тем остеогенные саркомы, особенно в ранних стадиях, протекают скрыто, и первые клинические проявления (боль, припухлость и др.) наряду со скудными рентгенологическими данными могут быть сходны с другими заболеваниями костей. Поэтому ранний диагноз ставится очень редко. По данным Ю. Я. Рабинович (1960), из 33 больных, обращавшихся в поликлинику, правильный диагноз был поставлен только у 2, а у 4 больных при первом посещении диагностирован остеомиелит.
В последнее время для отличия остеосаркомы от воспалительного процесса рекомендуется артериография торотрастом или сергозином. При хроническом остеомиелите наблюдается уменьшение количества и калибра артерий, а при саркоме, наоборот, значительное их увеличение. Однако, во-первых, изменения эти не постоянны, а во-вторых, артериография конечностей при остеомиелите у детей пока еще мало распространена.
Предложено также исследование с помощью радиоактивного фосфора, однако М. В. Волков считает его малоперспективным для распознавания опухоли у детей и рекомендует чаще исследовать уровень щелочной фосфатазы крови. Для детей нормой фосфатазы в сыворотке является 5 — 10 единиц Боданского- при злокачественных костных опухолях эти цифры увеличиваются в 3—4 раза. Однако уровень фосфатазы повышается и при переломах, а, с другой стороны, опухоль может быть и при нормальном уровне фосфатазы.
Рис. 67. Остеомиелит плечевой кости, принятый за саркому (ребенок Г., 12 лет).
В литературе имеется немало описаний случаев смешения остеомиелита с саркомой (С. А. Свиридов, И. Г. Лагунова, К. М. Петрова, М. Д. Ковалевич, Иордан и др.). Преимущественно это относится к атипическим формам остеомиелита.
Отдельными авторами предложен даже новый термин — так называемый опухолевидный остеомиелит. Следует отметить, что применение антибиотиков может привести к извращению течения заболевания и к изменению рентгеновской картины, когда воспалительный процесс принимают за опухоль. 
Рис. 68. Остеомиелит бедра, патологический перелом (ребенок С., 6 лет). Дистальный отдел бедренной кости разрежен настолько, что мало различим на снимке- контуры его изъедены и смазаны. Местами видны периостальные наслоения, у заднемедиального отдела верхнего отломка надкостница обрывается, образуя шпору (козырек). Первоначально был поставлен диагноз саркомы.
Мы в своей практике встретили 8 случаев остеомиелита, когда вначале была определена саркома и лишь более тщательное исследование и последующее наблюдение позволили поставить правильный диагноз.
В одном из этих наблюдений у ребенка 12 лет через 2 месяца после падения с лестницы появились боли и утолщение в области плечевого сустава- температуру не измеряли. На рентгеновском снимке обнаружено разрушение верхнего отдела плечевой кости, переходящее без резких границ в костную опухоль шаровидной формы с неясными конторами и очагами разрежения- местами видны и более плотные тени (рис. 67). Пробная пункция дала кровь. На операции найдена тонкая секвестральная коробка, выполненная кровоточащими грануляционными массами, а в глубине, ближе к диафизу, обнаружено и вскрыто скопление гноя, удалены небольшие секвестры- посев гноя дал рост белого стафилококка.
Рис. 69. Саркома голени (ребенок X.. 11 лет).
А — на голени и стопе флюктуирующие опухоли: Б — овальная полость в нижней трети большеберцовой кости.
В 5 случаях имелся патологический перелом с периостальными наслоениями неправильной формы, отслойкой надкостницы в виде шпоры и очагами разрежения кости в метафизе (рис. 68). Правильный диагноз был поставлен только на операции. Затруднения в диагнозе также представил случай склерозирующего остеомиелита с неясной картиной разрежения дистального мета-эпифиза и с небольшими периостальными выступами.
Несомненно, возможны ошибки и противоположного порядка, когда саркому принимают за остеомиелит и своевременно ле оперируют. Подобные случаи также описаны в литературе.
У. Г. Мотро сообщает о 190 случаях саркомы конечностей. В 9 случаях был амбулаторно поставлен диагноз остеомиелита, в 9 — периостита, в 3 — абсцесса Броди. В 3 из этих случаев диагноз остеомиелита был подтвержден также и в клинике- только при дальнейшем наблюдении с большим запозданием была распознана саркома. Больные эти погибли от метастазов.
Мы наблюдали ребенка 11 лет, у которого был вначале поставлен диагноз внутрикостного абсцесса в дистальном отделе большеберцовой кости. Однако не исключалась и опухоль, так как латеральная стенка полости была истончена, контуры кости изъедены и смазаны (рис. 69). На операции обнаружена саркома с прорастанием мягких тканей. На ампутацию мать не согласилась, и девочка была переведена в онкологический диспансер.
Для периостальной фибросаркомы характерно образование плотной эластической опухоли, растущей асимметрично, большей частью мало или совсем безболезненной, легко прощупываемой в глубине тканей. Разрушение кости при ней небольшое. Наблюдается она значительно реже и иногда дает метастазы.
