Характеристика патологических процессов в хронической стадии - остеомиелит у детей
В хронической стадии остеомиелитические очаги уменьшаются в числе и размере. Обширные гнойные полости с течением времени также уменьшаются и превращаются в небольшие ходы, проходящие в новообразованной кости. Эти свищевые ходы поддерживаются секвестрами, грануляциями л продолжающимся воспалительным процессом в окружающей живой кости.
В течение длительного времени по мере отторжения секвестров и вновь некротизировавшихся участков кости продолжается новообразование кости. Новообразованная кость представляется утолщенной, плотной, склерозированной- костномозговой канал ее значительно сужен. Местами в этой плотной кости имеются разрежения, доходящие на отдельных участках до образования полостей неправильной формы. При обширных поражениях диафиза новообразованная склерозированная кость утолщается в средней своей части настолько, что принимает форму веретена, переходящего в мета-эпифизы с более нормальной формой и строением. В случаях застарелого остеомиелита форма новообразованной кости становится совершенно неправильной, поверхность ее представляется неровной, с чередующимися участками разрежения и уплотнения кости, мостами образуются костные наслоения, гиперостозы.
Подвергаются изменениям и окружающие кость мягкие ткани- мышцы, апоневрозы и сухожилия находятся в состоянии хронического воспаления- они становятся отечными и вместе с утолщенной надкостницей, а также подкожной клетчаткой и кожей спаиваются с костью, особенно в области свищей. Точки прикрепления сухожилий и связок переносятся с поверхности первоначальной кости на новообразованную, прилегающие мышцы атрофируются, кожа истончается, местами приобретает красный цвет, подкожные вены расширяются, вся больная конечность представляется атрофической.
Достойно внимания, что даже в случаях с вполне благоприятным и длительным течением на фоне остеосклероза продолжаются процессы разрушения и рассасывания кости с деструктивными изменениями в ней и остеопорозом, хотя в основном процессы костеобразования преобладают. Даже при закрывшихся свищах и полном клиническом выздоровлении на гистотопографических срезах все еще видны полости и мелкие секвестры- большие участки остеопороза чередуются со склеротическими.
Местами также встречаются еще явления воспаления кости, наблюдаются участки круглоклеточной периэндоваскулярной инфильтрации с образованием гигантских клеток, выполняющих просвет сосудов. Костный мозг на отдельных участках густо пронизан сетью капилляров, выполненных кровью. Отмечается разрастание капилляров и пролиферация эндотелия и вне сосудов с образованием эпителиоидных бугорков. После восстановления костных полостей и дефектов могут остаться вреди новообразованной кости очаги грануляционной ткани, которых сохраняются микробы. Вследствие нарушения жизнедеятельности организма под влиянием перенесенных интеркуррентных инфекционных заболеваний, травмы, охлаждения и других факторов может возникнуть вспышка дремлющей инфекции с последующим обострением процесса и развитием рецидивирующего остеомиелита. Рецидивы заболевания могут быть связаны и с неудаленными секвестрами- при глубоком их расположении по мере затихания острого воспалительного процесса грануляционная ткань вокруг секвестра рубцуется, выделение гноя прекращается и свищи закрываются. Однако при пониженной сопротивляемости организма и вследствие других причин, природа которых не всегда известна, в этих очагах может вновь возникнуть воспалительный процесс, в результате чего свищ снова открывается. Рецидивы могут наблюдаться спустя много лет после затихания воспалительного процесса.
Рис. 14. Хронический остеомиелит большеберцовой кости у девочки 12 лет. Операция 3 года назад- последний год — полное клиническое выздоровление (смерть от инвагинации кишок).
А — гистотопографический препарат (сагиттальный срез): а — узура в суставном хряще- б — стаз в капиллярах- в — соединительная ткань- г — полости в метафизе и диафизе-
Б — тот же препарат (поперечный срез): а — очаги круглоклеточной инфильтрации- б — кровоизлияния вокруг очагов- в — периостальные разрастания.
В этом отношении представляет интерес наблюдавшийся нами случай хронического остеомиелита большеберцовой кости у ребенка 10 лет. Несмотря на сделанную радикальную секвестрэктомию и наступившее после этого клиническое выздоровление с полным закрытием свищей, через 3 года после операции все еще оставались полости, выполненные грануляционной тканью, а также очаги круглоклеточной инфильтрации среди новообразованной кости, кровоизлияния, стаз крови в капиллярах, что указывало на продолжающийся воспалительный процесс в кости. У девочки полностью восстановилась функция голени, закрылись свищи, клинически она считалась вполне выздоровевшей. К нам она поступила по поводу кишечной инвагинации, была оперирована и через неделю умерла после повторной операции по поводу спаечной непроходимости кишок (рис. 14).
Приведенный выше обзор патологоанатомических процессов в кости при гнойном ее воспалении относится главным образом к поражению длинных трубчатых костей. Те же процессы отмечаются и при остеомиелите плоских и коротких костей. Здесь мы находим аналогичные воспалительные изменения: костные разрушения и гиперостозы с явлениями разрежающего и склерозирующего остита, образование полостей и свищей с дефектами кости. Не наблюдается здесь только образование таких больших секвестров, какие встречаются в длинных трубчатых костях. В плоских костях секвестрация большей частью бывает частичной, однако в отдельных случаях некроз может захватить всю кость, которая выделяется целиком в виде секвестра. Такие же явления наблюдаются и в коротких костях. Укажем также, что плоские кости снабжаются кровью главным образом из периоста, который при этой локализации остеомиелита сильно страдает, поэтому новая кость не всегда образуется, а большие дефекты кости часто не восстанавливаются. При поражении сосудистой сети надкостницы только с одной стороны может быть поверхностная секвестрация, и костный дефект затем восстанавливается. Что касается суставных концов костей, а также мелких костей предплюсны и запястья при их поражении воспалительным процессом, то они рассасываются и ничем не замещаются.
Необходимо указать, что данное нами описание заболеваний относится к типичным, наиболее часто встречающимся формам остеомиелита. Вопрос об атипичных формах будет освещен отдельно в соответствующих разделах, так же как и вопрос об особенностях течения остеомиелита у маленьких детей и об эпифизарном остеомиелите, чаще всего встречающемся именно в этом возрасте.
