Сифилис костей и суставов - остеомиелит у детей
Большие затруднения представляет иногда отличие гнойного остеомиелита от сифилиса кости. Как известно, кость может поражаться при сифилисе в любой стадии- в детском возрасте имеет большое значение врожденный сифилис. Приобретенный сифилис костей наблюдается главным образом у взрослых вместе с кожными и другими его проявлениями. Врожденный сифилис может обнаружиться в течение первого года жизни ребенка и значительно позднее, чаще после 10 лет. У грудных детей сифилис дает мало симптомов, все же у них можно наблюдать болезненное утолщение суставных концов костей, идущее параллельно с поражением кожи и слизистых, с увеличением печени и селезенки.
В относительно редких случаях у грудных детей бывают нарушения движений конечностей, главным 0браз0м верхних, вызванные сифилитическим остеохондритом, с последующим эпифизеолизом. При этом имеются расстройства окостенения и повышенное отложение извести на границе между хрящевым эпифизом и костным диафизом. На рентгеновских снимках, помимо эпифизеолиза, видны также периостальные наложения и остеосклероз наряду с частичным разрушением кости, иногда отмечаются и гиперостовы. Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости, реже ребра и другие плоские кости. Клиническая картина напоминает вялый паралич, ребенок не двигает пораженной конечностью, дотрагивание до нее, а тем более движения вызывают боль. Однако в действительности паралича нет, ребенок двигает пальцами, на нижних конечностях наблюдаются сгибательные контрактуры- чувствительность сохранена, равно как и электровозбудимость мышц. Имеется и припухлость в области пораженных суставов- в первые дни заболевания можно отметить также крепитацию. Заболевание это носит название ложного паралича Парро (Parrot), подробно описавшего его в 1862 г. Помимо нарушений движений и рентгенологически определяемых костных изменений, имеются и. другие признаки врожденного сифилиса в виде сыпи, шелушения на ладонях и подошвах, уплотнения печени и селезенки и специфических изменений основных фаланг. У грудных детей могут наблюдаться также оссифицирующий периостит и гуммозный остит с образованием в кости полостей, довольно значительных остеопериостальных наслоений и склеротических изменений.
У детей более старшего возраста выступают на первый план ненормальное утолщение и ломкость кости, а также контрактуры. Характерны для сифилиса остановка в росте тела и триада Вельяминова (изменения скелета, паренхиматозный кератит, неправильное строение зубов). Излюбленными местами поражения являются череп, лицевые кости, конечности и прежде всего большеберцовая кость. Для наследственного сифилиса характерно симметричное расположение участков поражения. Это имеет место и при приобретенном сифилисе, который характеризуется появлением болезненных утолщений, особенно на костях, расположенных более поверхностно (череп, большеберцовые кости). Утолщения эти, вначале твердые, плотные, позднее размягчаются и образуют эластические припухания на кости, а затем и свищи- в дальнейшем они могут рассосаться без каких-либо остаточных явлений.
В более поздних случаях, так же как и при врожденном сифилисе, развивается общее утолщение кости.
Для третичного сифилиса характерно возникновение гумм, ведущее к деструкции кости, прорастанию ее грануляционной тканью и к некрозу. Одновременно начинается обширное образование новой кости как со стороны периоста, так и костномозговой полости, что ведет к склерозированию и образованию гиперостозов. Центральные гуммы могут клинически протекать бессимптомно. При третичном сифилисе чаще поражаются нижние конечности- особенно большеберцовая кость, затем следуют бедренная и малоберцовая.
Для дифференциальной диагностики с сифилисом большое значение имеет характер течения заболевания. Повышение температуры при гуммозных поражениях костей может дать повод к подозрению на острый гнойный остеомиелит, однако при сифилисе общее состояние больного не нарушено. Сифилис костей большей частью начинается постепенно и протекает при небольших колебаниях температуры, затем нарастают боли и образуются припухания соответственно пораженным участкам кости. По мере перехода процесса на мягкие ткани кожа над припухлостью краснеет, истончается, гной прорывается наружу, вскоре отделяемое становится скудным, однако остаются стойкие свищи. Это может дать повод к подозрению на хронический остеомиелит, особенно если в анамнезе имеется острое начало. Однако у таких больных, кроме основного костного процесса, можно найти другие признаки сифилиса. Особое внимание нужно обратить на изъязвление мягких тканей и звездчатые рубцы на коже после заживления язв. Надо также обследовать ближайших членов семьи и собрать о них подробные анамнестические сведения. Необходима исследовать у больного другие кости скелета. Стерильность гноя может навести на мысль о сифилисе.
Характерным для сифилиса считается нередко наблюдающееся удлинение больной конечности, чаще бедра (Н. А. Вельяминов, Н. К. Глаголева и др.). Поэтому при всяком случае хронического остеомиелита с более или менее значительным удлинением кости показано пробное противосифилитическое лечение. Показательны для сифилиса и изгибы костей, особенно большеберцовых (саблевидные голени), вследствие ненормального роста их в длину, а также ночные боли в костях.
На рентгеновских снимках чаще всего видны разрастания надкостницы, утолщение кости и развитие остеосклероза с образованием отдельных очагов поражения. Согласно С. А. Рейнбергу, С. М. Рубашеву, Н. К. Глаголевой и др., сифилитические заболевания длинных трубчатых костей протекают в двух формах: 1) некротической с преобладанием процессов распада костной ткани- 2) гиперпластической с развитием новой кости и образованием гиперостозов. Между этими формами имеется много переходных. Наиболее часта некротическая (гуммозная) форма с разрушением надкостницы и кости и ясным просветлением на рентгеновском снимке очага поражения. При этом развивается казеозный распад, превращающийся затем в гноевидную массу. Периостальная реакция развивается вторично, на рентгеновских снимках она дает слоистое строение кости в виде луковицы. Реактивное образование новой кости дают не только периост, но и костный мозг, а также элементы самой кости. Гумма может быть солитарной и располагаться поднадкостнично- встречаются также множественные гуммы, расположенные центрально. Гуммозный ограниченный остеомиелит дает на рентгеновских снимках не очень значительное утолщение диафиза кости, имеющее овальную форму. В дальнейшем периостальные наложения и корковый слой сливаются в одну гомогенную массу, в центре которой виден дефект продолговатой формы.
При множественных гуммах наблюдаются очаги разрушения костной ткани с характерными для сифилиса центральными просветлениями и склеротическим поясом в окружности, что придает кости мраморный рисунок. Особенно резко выражено поражение кости при гуммозных язвах голени. При этом некротический процесс захватывает обе кости и распространяется далеко за пределами язвенного процесса.
Однако и рентгеновская картина может дать повод для ошибочных заключений. Негомогенное утолщение кости с участками различной плотности и очагами разрежения придает поражению сходство с гематогенным остеомиелитом. Гиперпластическую форму можно смешать со склерозирующей формой остеомиелита. Общим для обоих заболеваний является наличие очагов деструкции на фоне обширного склероза кости. Правда, сифилитический гиперостоз дает утолщение, более выраженное с одной стороны, и не охватывает кость муфтообразно, как при склерозирующем остеомиелите, но это бывает не всегда. Наличие секвестров не всегда говорит в пользу остеомиелита и отрицает сифилис. Все же при сифилисе секвестрация встречается редко- секвестры обычно изъедены, менее контурированные. При локализации очага в корковом слое для гнойного остеомиелита характерно более глубокое, а для сифилиса более поверхностное его расположение. Множественность очагов свойственна скорее сифилису, однако она наблюдается и при диффузной форме остеомиелита.
В редких случаях приходится отличать остеомиелиты и от сифилитического поражения суставов. Во вторичном периоде суставы поражаются сифилисом крайне редко- при этом повышается температура до 39—40°, появляются сильные боли и выпот в суставе. Правильному диагнозу помогают сопутствующие сифилитические изменения кожи, ночные обострения болей, благоприятный эффект специфической терапии. Гуммозные поражения суставов характеризуются несоответствием между значительными изменениями сустава и малой его болезненностью- функция пораженных суставов мало или совсем не нарушена. В суставе появляется нередко значительный серозный выпот- на рентгеновских снимках наряду с деструктивными изменениями видны периостальные наслоения. Редко поражаются суставные концы костей, чаще некротизируется суставной хрящ, эпифизы костей утолщаются, сустав деформируется. Прорыв гуммы в полость сустава ведет к развитию гнойного артроза с последующим образованием свища. В отличие от остеомиелита начало при сифилитическом поражении сустава подострое или хроническое.
Рис. 65. Сифилитическое поражение большеберцовой кости (ребенок Л., 3 лет). Веретенообразное утолщение коркового слоя- две полости, окруженные уплотненной костью.
Серологические и осадочные реакции при костно-суставном сифилисе дают положительный результат только в 60—65% случаев, что снижает их ценность. В сомнительных случаях надо исследовать и спинномозговую жидкость, которая чаще дает положительную реакцию. Так, К. А. Москвин и А. К. Приходько сообщили, что из 50 случаев сифилитических заболеваний костей и суставов в 4 диагностика была настолько трудной, что только исследование спинномозговой жидкости дало возможность поставить правильный диагноз. В случаях поражения сустава часто положительную реакцию дает пунктат из сустава, даже если при серологическом исследовании получен отрицательный результат.
Несмотря на все трудности, тщательное исследование больного, внимательное обсуждение клинической и рентгенологической картины, хорошо собранный анамнез как самого больного, так и его родных позволяют уточнить диагноз. В сомнительных случаях позволительно прибегнуть к пробному противосифилитическому лечению. В отдельных случаях при недостаточно внимательном анализе данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследования возможны диагностические ошибки.
Н. К. Глаголева приводит 2 случая, когда вследствие острого начала заболевания и больших колебаний температуры был диагностирован острый гнойный остеомиелит и больные были подвергнуты срочной операции. Однако расположение процесса в диафизе, малое вовлечение мягких тканей в воспалительный процесс и рентгеновская картина указывали скорее на сифилитическую природу заболевания. Правильность диагноза была подтверждена прекрасными результатами противосифилитического лечения.
Мы также имели аналогичные наблюдения. В одном из них при остром гнойном поражении большеберцовой кости был
вскрыт поднадкостничный гнойник- вскоре на рентгеновских снимках стали заметны утолщение и склероз кости. В корковом слое обнаружены две полости (рис. 65). Такие же изменения выявились и на предплечье- серологическая реакция отрицательная. Однако более тщательно собранный анамнез показал, что у матери были частые выкидыши. Противосифилитическое лечение дало значительное улучшение.
Рис. 66. Сифилитическое поражение обеих костей голени (ребенок С., 10 лет). В большеберцовой кости — полость удлиненной формы- малоберцовая кость несколько утолщена, па ее протяжении — небольшие полости с мелкими секвестрами.
В остальных 4 случаях больные поступали по поводу свищей, которые оставались после вскрывшихся самопроизвольно или оперативно гнойников. Саблевидные голени, характерная рентгеновская картина и другие признаки сифилиса позволили поставить правильный диагноз. В одном из этих наблюдений при ограниченном гуммозном остеомиелите отдельные полости слились в одну, занимающую почти весь диафиз большеберцовой кости (рис. 66).
