Рентгеновская картина в острой стадии остеомиелита - остеомиелит у детей
Трудно определить точные сроки появления на рентгенограммах первых признаков остеомиелита. Для каждого случая они различны и варьируют нередко в довольно значительных пределах. Разница в сроках, несомненно, зависит от многообразия форм остеомиелита, от различной интенсивности и быстроты течения этого заболевания, а следовательно, от степени разрушения и новообразования кости. Значительную роль играет и возраст ребенка: чем моложе ребенок, тем раньше выявляются рентгенологические изменения в кости. У маленьких детей и при быстром течении процесса нам удавалось выявить изменения в кости через 3-5 дней, а у детей более старшего возраста через 12-15 дней после начала заболевания. При менее бурном течении заболевания и рентгенологические изменения выявляются позднее.
Первые изменения определяются в метафизе в виде смазанности кости, радиарной исчерченность разволокнения костных перекладин (рис. 33 и 34). В дальнейшем рисунок кости приобретает более пестрый характер, определяется чередование участков разрежения и уплотнения кости (рис. 35). Пятнистое строение зависит и от атрофии кости, вследствие чего контуры коркового слоя также представляются расплывчатыми и местами совершенно исчезают. Наряду с этим намечаются и новообразовательные процессы, главным образом в виде периостальной реакции. Воспалительные изменения обнаруживаются прежде всего близ эпифизарной линии, откуда они распространяются по направлению к диафизу (рис. 36). Также рано видны изменения губчатого вещества и при первичной локализации в эпифизе, за исключением маленьких детей, у которых эпифиз еще хрящевой и не виден на рентгеновском снимке. При выпоте в суставе можно видеть на рентгенограмме расширение суставной щели. Для более отчетливого установления легких изменений строения кости целесообразно сравнить больную конечность со здоровой.
Рис. 33. Остеомиелит плечевой кости. Давность заболевания 4 дня (ребенок М., 3 лет).
А — рентгеновский снимок с анатомического препарата. Видны разрежение, радикальная исчерченность и смазанность строения диафиза на всем протяжении его. 1 — верхнем и нижнем отделах можно различить костные полости- Б — гистотопографическип срез: и — очаги некроза- б — гнойные очаги в мягких тканях- в — узура в эпифизарном хряще- — отслойка надкостницы- д — зона гиперемии сосудов.
Однако подобное раннее проявление на рентгеновском снимке остеомиелитического процесса встречается редко. Отчетливее можно подметить отображение патологического процесса на рентгеновских снимках через 2—3 недели после заболевания. Все же и в эти сроки в зависимости от возраста больного и быстроты течения процесса степень этих изменении выражается различно.
Рис. 34. Остеомиелит большеберцовой кости. Длительность заболевания 15 дней (ребенок Г., 7 лет).
А — рентгеновский снимок с анатомического препарата. Разрежение и разволокнение костной ткани, костные наложения за счет периостальной реакции- неровные контуры метафиза у эпифизарного хряща- узура в средней части эпифиза на границе с ростковым хрящом- Б—гистотопографическпй срез: а — очаги распада миелоидной ткани- б — разрушение эпифизарного хряща- в — отторжение эпифиза- г — поднадкостничный очаг.
Относительно рано выявляются изменения в конечности, если внимательно вглядываться в строение окружающих кость мягких тканей. Нередко при этом, если снимать мягкими лучами, можно определить наличие гнойников в мягких тканях, отслойку надкостницы и прорыв ее гноем в виде полостей более темной окраски, располагающихся между мышцами или прилегающих к кости. Бейлин и Глени, Креч, Лаурель, Гидтгон (Baylin, Glenn, Kro, Laurell, Giedion) и др. находили в ранних стадиях остеомиелита резко выраженную демаркационную линию между подкожной клетчаткой и мышцами. Так же четко определяются и межмышечные прослойки. Вскоре, однако, мышцы набухают, и резкая граница между мышечным и подкожножировым слоем исчезает, затем развивается обширный отек подкожной клетчатки. Соединительнотканные перегородки между жировыми дольками выступают радиальными полосами. Уже через сутки после начала заболевания можно отметить значительную отслойку мышц, характеризующуюся поперечно направленными линиями нарастающей интенсивности, идущими от краев мышц и подкожной клетчатке. Чем ближе к кости и к месту ее поражения, тем массивнее отек тканей. Эти изменения варьируют в зависимости от тяжести и длительности заболевания.
Рис. 35. Остеомиелит бедра. Длительность заболевания 26 дней (ребенок К., 12 лет).
А — рентгеновский снимок с анатомического препарата. Разрежение бедренной кости, разволокнение и смазанность структуры в мета-диафизе и в эпифизе- Б— гистотопографический срез: а — очаги некроза и распада миелоидной ткани- б — разрушение эпифизарной хрящевой пластинки.
Мы в отдельных случаях также отмечали эти изменения в мягких тканях в самых начальных стадиях остеомиелита. Однако наблюдаются они не только при остеомиелите, но и при флегмонах, кровоизлияниях и отеках другого происхождения. Поэтому эти изменения имеют значение для диагностики лишь в общей сумме клинических симптомов.
По мере развития воспалительного процесса рентгеновская картина гематогенного остеомиелита становится более отчетливой. Продолжающиеся некроз и рассасывание костной ткани дают на рентгеновских снимках более отчетливые участки разрежения (рис. 37). Воспаление переходит на диафиз, где число очагов деструкции становится больше, при обширном распространении процесса вся кость имеет порозный вид. В дальнейшем эти очаги сливаются, и в кости можно обнаружить отдельные полости (рис. 38).
Рис. 36. Остеомиелит плечевой кости через 17 дней после начала заболевания (ребенок Т., 6 лет). Разряжение верхнего отдела плечевой кости придает ей пятнистое строение. Структура коркового слоя у метафиза смазана, местами корковый слой на рентгенограмме не определяется. Периостальная реакция отсутствует.
Рис. 37. Остеомиелит бедра. Через месяц поело начала заболевания (ребенок С., 6 лет). Очажки разрежения в метафизе и отчасти в диафизе. Периостальная реакция.
По мере отслойки надкостницы и образования из нее новой кости становятся отчетливее на рентгеновских снимках периостальные наложения. Новообразованная кость представляется в виде узкой, почти бесструктурной, как бы обведенной карандашом линии, идущей параллельно корковому слою. Часто эта нежная периостальная каемка расположена по краю кости больше с одной стороны и имеет слегка волнистую форму- иногда она представляется в виде облачка, примыкающего к корковому слою кости.
В дальнейшем эта каемка становится шире, плотнее и сливается с костью, давая на рентгеновских снимках утолщение коркового слоя, неровность ее контуров.
Образование новой кости из отслоенной надкостницы может быть как по всей длине кости, так и на более коротком ее протяжении. Нередко периостальная реакция видна также и поодаль от начального места поражения в метафизе, в виде двойных контуров кости. Примерно к концу месяца после начала заболевания заметнее становится смазанность костного рисунка, яснее определяются мелкоочаговое разрежение костной ткани, образование одной или нескольких полостей с эндостальной склеротической реакцией, нечеткость контуров кости, зазубренность ее краев, местами образование узур в корковом слое, утолщение последнего.
