Воспаление суставов при гематогенном остеомиелите - остеомиелит у детей
Воспаление суставов как осложнение остеомиелита встречается не так уже редко. Мы его наблюдали у 332 детей, что составляет 20,7% от общего числа больных остеомиелитом. При этом в 48 наблюдениях было поражено 2—3 сустава и более, так что общее число пораженных суставов составило 402.
Чаще всего переход воспалительного процесса на сустав наблюдался при эпифизарном остеомиелите —172 сустава (42,8%). Результатом перехода воспаления на сустав при метадиафизарном остеомиелите явилось поражение 156 суставов (38,8%). Воспаление 72 суставов (18,4%) возникло в результате переноса инфекции с отдельно расположенного очага лимфатическим или гематогенным путем.
Переход воспалительного процесса на сустав клинически выражается ухудшением общего состояния, болями и ограничением движений в суставе- конечность часто находится в вынужденном положении (полусгибание и приведение), отмечается ригидность мышц. По мере накопления жидкости определяется выпот в суставе в виде напряженной опухоли, резко болезненной при ощупывании. В дальнейшем воспалительный процесс принимает различное течение в отдельные стадии развития инфекции. В начальной стадии или при более легком течении содержимое полости сустава серозное, по мере прогрессирования процесса оно становится мутным, затем гнойным. Воспалительный процесс переходит на фиброзную капсулу и окружающие сустав ткани, развивается капсульная и затем параартикулярная флегмона. Общее состояние соответственно ухудшается, причем в небольшом числе наблюдений развивалось тяжелое септическое состояние, значительно ухудшающее течение остеомиелита.
До введения в лечебную практику антибиотиков из 268 больных, у которых остеомиелит осложнился воспалением сустава, умерло 36 (12,5%). В период широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов в комплексе лечения остеомиелита было 64 больных с таким осложнением остеомиелита- из них умерло 2 (3,1%). Летальные исходы зависели не только от воспаления сустава, но и от течения остеомиелита в целом. Все же и в настоящее время это осложнение представляет трудную задачу.
Рентгеновское исследование в начальных стадиях заболевания не показательно, так как костные изменения в эти сроки рентгенологически еще не определяются- только расширение суставной щели указывает на выпот в суставе.
Установлению природы заболевания может помочь наличие костных изменений в первичном очаге поражения, если они имеются. По мере перехода воспалительного процесса в подострую и хроническую стадию выявляются и изменения в суставных концах костей в виде образования узур, а также участков разрежения и полостей, определяется также и периостальная реакция со стороны соседних отделов кости в виде костных наслоений в окружности сустава. При разрушении суставных хрящей казавшаяся ранее расширенной щель сустава суживается и деформируется. Однако при значительных разрушениях костей, входящих в сустав, суставная щель, наоборот, кажется еще более расширенной. По мере восстановления разрушенных концов костей и образования между ними новой костной ткани становится заметным образование в суставе костных спаек.
Для более правильного суждения о наличии очагов поражения кости необходимо помнить, что при отдельных локализациях суставные концы костей имеют несколько ядер окостенения. Следует также учитывать и возрастные изменения как в отношении позднего появления ядер окостенения, так и сроков окостенения отдельных костей. Наблюдаются и значительные разрушения кости со смещением диафиза кверху и с возникновением патологического вывиха. Вместе с тем рентгеновская картина еще не решает вопроса о характере заболевания и наиболее целесообразном методе его лечения и имеет значение лишь в общем комплексе клинического исследования больного.
Большую роль в течении суставного процесса играет возраст. Мы уже отмечали, что у маленьких детей в начале заболевания преобладают в значительном числе случаев тяжелые общие явления, зато последующее течение относительно более благоприятно, заживление наступает большей частью с полным или значительным сохранением функции. Из 169 детей в возрасте до 3 лет умерло 22 (13%). У выживших 147 детей после бурного начала с высокой температурой, плохим общим состоянием и значительными изменениями в суставе все явления вскоре проходили. У 36 детей этой группы, получавших антибиотики, вмешательство ограничивалось лишь иммобилизацией, даже без пункции или разреза.
Необходимо отметить, что у детей в возрасте до 1 года часто возникают абсцессы мягких тканей с нагноением соседних суставов без сколько-нибудь заметных изменений в костях. Только в дальнейшем на рентгеновских снимках можно обнаружить гнойные очаги в костном мозгу и под надкостницей, откуда уже гной идет в межмышечные промежутки. При этом диагноз остеомиелита трудно поставить и во время операции— при разрезе кость не оказывается обнаженной, так как у маленьких детей процесс быстро купируется, выпот в суставе рассасывается, движения восстанавливаются. Рентгенологически костные изменения часто не выявляются — диагноз вообще может быть не установлен. Однако при тяжелых разрушениях сустава нередко остается ограничение его подвижности и даже анкилоз.
У детей более старшего возраста исходы в отношении сохранения функции менее благоприятны. В этой группе мы наблюдали ряд изменений в костях и суставах, значительно превосходящих по своему многообразию все, что мы видели при артрите у маленьких детей. Из 163 детей старше 3 лет умерло 14 (8,6%). Из 149 детей, оставшихся в живых, лишь у 42 исход заболевания был относительно благоприятным — с быстрым купированием процесса и восстановлением функции сустава.
При воспалении суставов общее лечение такое же, как и при остеомиелите. Что касается местного лечения гнойного воспаления сустава, то оно нередко представляет очень трудную задачу. Сустав чрезвычайно восприимчив к гнойной инфекции, которая захватывает все его отделы. Тяжесть заболевания часто усугубляется наличием перегородок, которые не останавливают распространения гнойного процесса, а, наоборот, скорее являются препятствием для оттока гноя. В начальной фазе, когда инфекция развивается еще в полости сустава при удовлетворительном общем состоянии, невысокой температуре, умеренной болезненности в суставе и отсутствии тревожных показателей со стороны крови, позволительно испробовать лечение пункциями с отсасыванием содержимого и введением в полость сустава пенициллина со стрептомицином. Пункция производится ежедневно или через день- помимо инъекции антибиотиков в полость сустава, мы вводим их и внутримышечно.
С. Д. Терновский (1951), его ученик В. М. Державин (1961) и др. при эпифизарных остеомиелитах, осложненных воспалением сустава, пользовались, как правило, пункцией и отсасыванием гноя с последующим введением антибиотиков, избегая вскрытия сустава. По нашим данным, лечение пункциями может дать успех главным образом у маленьких детей и в случаях с более благоприятным течением. При реактивном воспалении лучше всего способствуют стиханию острых воспалительных явлений в суставе лечение основного очага в кости и надлежащая иммобилизация конечности.
Если после 2—3 пункций температура не падает, общее состояние не улучшается, а даже ухудшается, мы переходим к артротомии. При этом разрезы должны быть достаточной длины для хорошего оттока гноя из полости сустава. Вместе с тем следует по возможности избегать пересечения связок во избежание нарушения функции сустава в последующем. Дренажей и тампонов в сустав мы не вводим.
Что касается резекции сустава, то для детей это слишком калечащая операция- при ней велика опасность повреждения эпифизарного хряща с последующей остановкой роста. Даже значительное поражение сустава редко служит показанием к этому радикальному вмешательству. Резекция сустава может быть показана у детей старшего возраста лишь в отдельных, затянувшихся случаях со значительной деструкцией внутрисуставных концов костей.
Очень редко, при особых показаниях, может быть поставлен вопрос об ампутации.
Большое значение при вовлечении в процесс сустава мы придаем иммобилизации, предпочитая гипсовую повязку без ватной подкладки.
Уже с самого начала лечения необходимо заботиться об устранении контрактур. Трудную задачу представляет лечение стойких контрактур, оставшихся неисправленными в процессе лечения. Наличие рубцово перерожденных мышц, сморщенной сумки и связок сустава чрезвычайно затрудняет исправление неправильного положения конечности. Вначале можно испробовать липкопластырное или скелетное вытяжение с применением больших грузов или прибегнуть к этапной редрессации с помощью гипсовых повязок. Широкое распространение получил способ закрутки по Моммзену (Mommsen) с некоторыми видоизменениями, предложенными Г. Ф. Ермолаевым, Е. К. Никифоровой, И. И. Верещаковским, Б. А. Баташовым и др. Хороший эффект дает предложенный нами способ замены закрутки постоянным вытяжением. Заслуживает внимания предложение Ю. М. Орленко, З. В. Поль и др. послойно инфильтрировать конечность 0,5% растворам новокаина при постепенном ее разгибании. Особенно рекомендуется вводить раствор новокаина в самые рубцы.
С целью рассасывания рубцов и исправления контрактур предложена подсадка консервированной ткани по методу В. П. Филатова. По литературным данным, этот метод оказался особенно эффективным именно при лечении контрактур миогенного и десмогенного происхождения и при кожных рубцах. Применение его дало удовлетворительные результаты и в отдельных наших наблюдениях. Некоторый успех дает и введение лидазы, препарата гиалуронидазного действия (Н. Н. Приоров и соавторы).
После ликвидации воспалительного процесса применяются также массаж, лечебная гимнастка, механо- и физиотерапия, ванны, грязе-, торфо- или парафинолечение и т. д.
Мы большей частью ограничивались этими консервативными (методами- оперативное лечение оставшихся деформаций было нами предпринято у 32 детей. Сводилось оно к остеотомии или теномиотамии- в отдельных случаях (применялась и пересадка сухожилий. При особых показаниях у детей старшего возраста можно прибегнуть к внесуставному артродезу с тем, чтобы получить прочный анкилоз вместо неустойчивой подвижности. Однако показания к этой операции ставятся редко. Известно, .как велика функциональная приспособляемость у детей — часть деформаций исправляется с ростом ребенка, хотя и не в полной мере. При значительных укорочениях оказывается полезной ортопедическая обувь. К ортопедическим аппаратам приходится прибегать и при некоторых других нарушениях функции, особенно при разболтанности суставов.
