Остеомиелит у маленьких детей - остеомиелит у детей
ОСТЕОМИЕЛИТ У МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ, ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Помимо клинических форм, течение остеомиелита представляет известные особенности у маленьких детей. Ниже мы даем характеристику остеомиелита у детей в возрасте до 3 лет и, в частности, эпифизарного остеомиелита, чаще встречающегося именно в этом возрасте. Описание остеомиелита у маленьких детей дали Клемм (1914), В. И. Молчанов (1924), Д. И. Блох (1928), А. Н. Рябинкин (1929), М. JI. Золотавина (1949), В. М. Державин (1961), Б. М. Понизовская (1961), Кас. Гюттер, Бланш, Проперс, Хез, Поттер, Попп, Вольман, Кларк, Донке и Ноэль, Герт, Сегнет, Бахман и Боссин, Эконому и Тедеско, Линдель и Паркелайнен, Арактенжи, Мейер (Cass, 1940- Hutter, 1948- Blanche, 1952- Propers, 1952- Heath, 1953- Potter, 1954- Popp, 1956- Wolman, 1956- Clarke, 1958- Doncker, Noel, 1958- Gehrt, 1959- Sagnet, 1960- Bachmann, Bossuyl, 1960- Economu, Tedesco, 1960- Lindell, Parkkulainen, 1960- Araetingi, 1961- Meyer, 1962) и многие другие. Значительно увеличилось число работ по остеомиелиту у маленьких детей, особенно у грудных и новорожденных, за последние годы.
Всего мы наблюдали 246 маленьких детей, из них в возрасте до 6 месяцев—36, от 6 месяцев до 1 года—47, 1—2 лет—70, 2—3 лет—93.
В отношении предрасполагающих причин большое место у маленьких детей занимают, по нашим данным, предшествовавшие общие инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа и др.). В 16% случаев остеомиелиту предшествовали заболевания дыхательных путей (бронхит, пневмония), в 6,8% — воспаление среднего уха, в 5,1% — энтерит, в 2,8% — ангина. Относительно большое значение в этиологии остеомиелита у маленьких детей имеют подкожные гнойники, фурункулы, импетиго и другие кожные поражения. Эта этиология наблюдалась в 12,2% случаев. Источником инфекции может быть и пупок, причем заболевание может возникнуть уже во время родов. Мы отмечали это в 8 случаях (3,2%). Травма у маленьких детей предшествовала остеомиелиту в 10,6% случаев, что, несомненно, объясняется малой подвижностью детей этого возраста. Известную роль играло охлаждение, поэтому и оказалось большое количество больных, у которых остеомиелиту предшествовали заболевания дыхательных путей.
Предрасполагает к заболеванию гематогенным остеомиелитом и рахит, который наблюдался у большинства этих детей. У 53 (21,5%) детей причину, способствовавшую возникновению гематогенного остеомиелита, выявить не удалось.
Посев гноя, произведенный у 98 больных, показал преобладание стрептококка (41,8%). Стафилококк найден в 27,5% случаев, диплококк—ib 20,4%, кокки—в 4%, возбудитель не был выявлен в 6,1%. Аналогичные данные приводят А. Н. Рябинкин, Грин и Шенон (Green, Shannon) и др. Однако эти данные относятся к тому времени, когда антибиотики не применялись или в первое десятилетие их применения. В последние годы отмечается, наоборот, преобладание стафилококка как возбудителя остеомиелита у маленьких детей, в том числе у грудных.
Бойс (Boyes) и соавторы нашли, что у 24 из 40 детей возбудителем заболевания был стафилококк. В клинике С. Д. Терновского стафилококк при остеомиелите у маленьких детей был найден в 56,7% случаев (В. М. Державин, 1961), у Коптцена (Contzen) —в 90%. Преобладание стафилококка, и притом устойчивого к пенициллину, отмечают также Майкл и Говард (Michael и Howard) и др.
За 1955—1961 гг. флора гноя была нами исследована у 46 детей, стафилококк, устойчивый к пенициллину и стрептомицину. обнаружен у 33. Это объясняется тем, что стафилококк является наиболее устойчивым к антибиотикам и потому стал преобладающим возбудителем гнойной инфекции.
Ранняя клиническая картина у маленьких детей мало чем отличается от описанной нами выше, однако реакция организма здесь более живая. Заболевание обнаруживается беспокойством ребенка, повышением температуры, учащением пульса, расстройством кишечника, потерей аппетита. Появляются неопределенная боль и припухлость на месте поражения, ребенок перестает двигать конечностью и плачет при дотрагивании к ней. Особое внимание надо и здесь обратить на повышенную чувствительность в области концов костей, хотя у маленьких детей трудно более или менее точно определить локализацию боли. Кроме того, у грудных детей отек появляется быстрее и распространяется на всю конечность. Часто уже через сутки после начала заболевания становится заметной опухоль, которая носит диффузный характер, так что трудно вначале установить величину и границы поражения. В дальнейшем боли становятся определенными- припухание над очагом поражения заметнее. Уже через сутки — двое после начала заболевания может ощущаться глубокая флюктуация- вскоре становится заметным местное повышение температуры, определяется покраснение кожи. Вместе с тем следует подчеркнуть, что у маленьких детей последующее течение относительно более благоприятно, длительность заболевания меньше, реже бывает секвестрация, чаще имеет место полное выздоровление как в отношении восстановления функции, так и анатомического (рентгенологического) заживления, чем у детей старшего возраста. Реже наблюдаются у грудных детей и рецидивы.
Отличие течения гематогенного остеомиелита у маленьких детей по сравнению с детьми старшего возраста можно объяснить своеобразной реакцией раннего детского возраста, его анатомобиологическими особенностями: в этом возрасте сосудистые промежутки кости шире, корковый слой относительно тонок, более выражено губчатое строение, костная ткань содержит больше остеоидной ткани и меньше минеральных солей. Это способствует более свободному сообщению между костным мозгом и поднадкостничным промежутком, в результате чего гной может легко пройти под надкостницу. Кроме того, благодаря хорошему кровоснабжению у маленьких детей более усиленно протекают процессы аутолиза и некротическая ткань скорее рассасывается. Быстрее происходит у них и образование новой кости.
У детей более старшего возраста эти процессы перестройки протекают менее живо, и поэтому в зависимости от степени разрушения воспалительным процессом регенерация кости часто оказывается недостаточной, следствием чего остаются большие или меньшие деформации.
Особенностью гематогенного остеомиелита у маленьких детей является то обстоятельство, что у них на первый план выступают поражения эпифизов, большей частью с переходом воспалительного процесса на сустав. Для раннего детского возраста эта форма является наиболее характерной. Эпифизарный остеомиелит как отдельная нозологическая единица получил признание лишь в последние десятилетия. Более того, ряд авторов показал, что эта локализация является преобладающей при остеомиелите у маленьких детей. По данным А. Н. Рябинкина, на 175 случаев эпифизарного остеомиелита 122 (69,7%) приходится на детей в возрасте до 2 лет. Преобладание эпифизарного остеомиелита у маленьких детей показывают и наши наблюдения: всего было 198 больных с эпифизарным остеомиелитом, при этом в возрасте до 3 лет 158, что составляет 79,8% всех наблюдавшихся нами случаев этой локализации.
Эпифизарный остеомиелит характеризуется поражением эпифиза, деструкцией хряща при относительно незначительной реакции костного мозга. Изменения костного мозга заключаются в гиперплазии миелоидных элементов и появлении большого количества эозинофильных миелоцитов. На гистологических препаратах отмечаются периваскулярные инфильтраты и оседание кокков вокруг сосудов хряща. В тех областях, где хрящ соприкасается с очагами распада, содержащими
бактерии, можно видеть, как кокки массивными скоплениями внедряются в хрящевую ткань, вызывая ее воспаление с последующей деструкцией, появлением костных полостей и образованием секвестров губчатого вещества. На границе очага и нормальной губчатой ткани определяется узкое кольцо склерозирований кости, очаги воспаления остаются изолированными или сливаются вместе. В отдельных случаях отмечаются и значительные разрушения эпифиза, может произойти в эпифизеолиз (рис. 54). Вследствие раздражения эпифизарного хряща в нем могут развиться процессы окостенения с последующим нарушением роста.
Рис. 54. Остеомиелит верхнего отдела бедра, эпифизарная форма. Длительность заболевания 1 месяц (ребенок Д., 6 месяцев). Массивные поражения хрящевой головки бедра.
а — очаги некроза миелоидной ткани: б — образование костной ткани из надкостницы- в — внедрение инфекции в хрящевую ткань большого вертела.
Первые патологические изменения, которые можно наблюдать на рентгеновских снимках, — это разрежение кости. Вскоре отмечается нечеткость ее строения.
Линия предвaрительного обызвествления у хрящевой пластинки оказывается местами прерванной, область эпиметафиза представляется как бы раздутой (рис. 55).
В пораженных отделах кости видны очаги деструкции большей или меньшей величины, что придает кости пятнистый вид. Имеется также отек мягких тканей пораженной конечности. При вовлечении в процесс и сустава наблюдается расширение суставной щели. В течение короткого времени (20—25 дней) можно проследить и процессы восстановления кости.
Становится заметной периостальная реакция, полости в кости определяются отчетливее, они округлой формы, окружены зоной склероза- в них можно обнаружить относительно небольшие секвестры. В отдельных наблюдениях некроз и отторжение кости могут быть и на более значительном протяжении. При дальнейшем течении у многих детей секвестры рассасываются или выходят с гноем, а оставшиеся полости заполняются новообразованной костью, что ведет к восстановлению разрушенных участков кости и се утолщению. При эпифизарном остеомиелите ядро окостенения эпифиза вначале исчезает, затем может вновь восстановиться, причем оно часто оказывается деформированным.
Рис. 55. Эпифизарный остеомиелит проксимального отдела плечевой кости (ребенок М., 3 недель). Ядро окостенения головки смазано, плохо контурируется- верхний отдел мега-диафиза несколько утолщен, суставная щель расширена.
По мере развития воспалительный процесс переходит на мета-диафиз, вследствие чего эта форма перестает быть чисто эпифизарной. При эпифизарном остеомиелите вовлекаются в процесс и суставы, особенно в тех костях, где пораженные эпифизы расположены внутри сустава полностью или частично. Суставы могут поражаться вторично при перфорации покрывающего эпифиз суставного хряща. Вследствие интимной близости к суставам эпифизарные поражения иногда бывают причиной и реактивного их воспаления. Таким образом, воспаление сустава может явиться ранним диагностическим симптомом эпифизарного остеомиелита.
Следует отметить, что у новорожденных в первые недели жизни имеется только пассивный иммунитет, передаваемый ребенку с молоком матери. У них часто не бывает острого начала заболевания, температура умеренно повышена, нет озноба и рвоты. Рентгенологически определяются лишь изменения со стороны надкостницы, секвестры редки, равно как и свищи. При раннем применении антибиотиков сколько-нибудь заметные изменения на рентгеновских снимках могут вообще отсутствовать- становится большой редкостью и переход воспалительного процесса в хроническую стадию [Гроб, Хельнер (Grob, Hellner) и др.]. Для иллюстрации приведем наблюдение.
Рис. 56. Эпифизарный остеомиелит правого плеча (ребенок М., 17 дней).
М., 17 дней. Родился доношенным, весом 3 кг- роды протекали без осложнений, пупок не гноился. Родители здоровы. В первый день выписки из родильного дома мать заметила затруднение движений в правом плечевом суставе. Через 2 дня появились опухоль и боли при дотрагивании. В течение 5 дней участковый врач лечил антибиотиками, затем направил в стационар. Ребенок поступил 20/X 1955 г. в удовлетворительном состоянии, температура 37,8°. Внутренние органы без особенностей. Правая рука лежит пассивно, движения в ней нет. Плечевой сустав утолщен, кожа не изменена, пальпация болезненная, определяется легкая флюктуация. 25/Х на рентгеновском снимке намечается разрежение проксимального отдела плеча, прилегающего к ростковой линии- ядро окостенения головки еле заметно. Суставная щель значительно расширена (рис. 56). При пункции сустава добыта мутная жидкость в небольшом количестве- в сустав введено 200 000 ЕД пенициллина и 300 000 ЕД стрептомицина. Из гноя выделен белый стафилококк. Проводились повторные отсасывания с введением антибиотиков. Антибиотики вводили и внутримышечно по 15 000 ЕД через каждые 4 часа. Температура снизилась до нормальной. Опухоль уменьшилась. Контуры плечевого сустава стали близки к нормальным. Ребенок начал двигать рукой. Выздоровление.
Все же при повышенной реактивности организма у детей можно ожидать дальнейшего распространения процесса на диафиз со значительной секвестрацией (рис. 57). Старые авторы (А. Н. Рябинкин, Гарре, Дюмон) считали, что вследствие недостаточного развития перфорирующих сосудов ростковый хрящ представляет преграду для воспалительного процесса и поэтому никогда не наблюдается, особенно в ранние стадии заболевания, переход воспаления с эпифиза на метафиз или наоборот.
Рис. 57. Эпифизарный остеомиелит правого бедра (ребенок К., 1 месяца). Головка и шейка разрушены.
Действительно, эпифизарный хрящ долго остается без изменений, но все же он нередко вовлекается вторично в процесс, истончается, перфорируется и, разрушаясь на более или менее значительном протяжении, иногда совсем исчезает. Инфекция может перейти через эпифизарный хрящ но перфорирующим его сосудам или по межклеточным пространствам, которые особенно выражены в раннем детском возрасте.
Реже у маленьких детей наблюдается диафизарная форма с первичной локализацией очага поражения в мета-диафизе. Эта форма встретилась нам у 72 детей (29,3%). Характеризуется она острым течением с образованиям инфильтратов в каналах и обширных гнойных очагов в мягких тканях. По мере дальнейшего развития процесс может перейти на эпифиз с вовлечением сустава, чаще, однако, воспаление ограничивается поражением диафиза. Значительные разрушения кости при этом наблюдаются не часто- относятся они преимущественно к тому времени, (когда антибиотики не применялись (рис. 58).
Рис. 58. Остеомиелит дистального отдела бедра, диафизарная форма с большим разрушением кости (ребенок С., 1 года).
а — отверстие в кости, ведущее в костномозговую полость- б — очаги распада миелоидной ткани- в — дефект в корковом слое- г — новообразованная костная ткань.
Рис. 59. Остеомиелит бедра, смешанная форма. Заболевание вскоре после рождения (ребенок Н., 2 месяцев). Значительная деструкция дистального отдела бедра, включая и эпифиз. Хорошо выражена периостальная реакция.
Однако и в настоящее время встречаются в раннем детском возрасте мета-диафизарные остеомиелиты со значительной деструкцией кости (рис. 59). Чаще, однако, после острого начала с явлениями общей инфекции в результате применения антибиотиков деструкция кости не бывает столь значительной, носит локализованный характер, и процесс заканчивается выздоровлением без сколько-нибудь значительной секвестрации кости и с более или менее полным восстановлением функции (рис. 60). При этой локализации могут быть вторично вовлечены в воспалительный процесс и суставы. Встречается это осложнение относительно редко.
Наконец, у 16 детей (8,8%) наблюдалась смешанная локализация с одновременным поражением эпифиза и диафиза. При этой форме метафиз обычно не затронут. Этюо следовательно, не переход процесса с эпифиза на диафиз или наоборот, а одновременное поражение различных отделов кости (рис. 61).
Рис. 60. Остеомиелит проксимального отдела правого плеча (ребенок Ч., 3 месяцев). Метафиз как бы раздут, в нем видна полость, контуры кости смазаны, на протяжении диафиза имеются периостальные наслоения.
У детей старшего возраста чаще всего встречается мета-диафизарная форма. Лишь у 40 детей в возрасте старше 3 лет первичная локализация остеомиелита была в эпифизе. Течение воспалительного процесса характеризуется массивными некрозами- уже в ранних стадиях заболевания наблюдаются разрушение прослоек хряща и переход процесса на метафиз и сустав. Репарация кости менее выражена и в зависимости от степени разрушения воспалительным процессом регенерации кости часто оказывается замедленной, перестройка ее недостаточна, вследствие чего остаются большие или меньшие деформации.
Рис. 61. Остеомиелит бедра. Длительность заболевания 1,5 месяца (ребенок К, 11 месяцев). Смешанная локализация с одновременным поражением эпифиза и диафиза.
а — очаги распада, окруженные грануляционной тканью- б — кровоизлияние- в — новообразованная костная ткань- г — грануляционная ткань- д — молодая соединительная ткань- е — остатки старого коркового слоя.
