Остеомиелит бедра
Остеомиелит бедра рано проявляется общими тяжелыми признаками: частым пульсом, ознобом, высокой температурой, иногда рвотой, помрачением сознания, особенно у детей, сухостью языка, малым количеством мочи и ее повышенной концентрацией.
В крови отмечается лейкоцитоз. В первые часы остеомиелита бедра общие явления иногда затушевывают местную картину и заболевание скорее носит черты общей инфекции. Некоторое напряжение мышц и фиксация сустава, ближайшего к очагу поражения, а также постоянная болезненность при надавливании в определенном месте привлекают внимание. Болезненный участок может быть очень небольшой, но постоянный. Впрочем, у маленьких детей трудно в первые часы отметить локализованную болезненность. Через 24—48 часов местные признаки заболевания становятся более выраженными, появляется значительная болезненность в определенном месте. Отмечается небольшая отечность. Сравнительно рано наблюдается вынужденное положение конечности, контрактура и некоторая отечность подкожной клетчатки. В начале заболевания болезненность распространяется на всю конечность, поэтому при локализации поражения вблизи сустава можно принять заболевание за артрит. Температура высокая, имеет постоянный характер, пульс соответствует температуре.
При высокой вирулентности микробов клиническая картина остеомиелита бедра в этом периоде может напоминать сепсис.
При благоприятном течении процесса после вскрытия поднадкостничного абсцесса заболевание переходит в подострую и хроническую стадию. Температура снижается, местные воспалительные явления несколько затихают, общее состояние больного улучшается. На месте разреза возникает свищ, иногда с обильным гнойным отделяемым. В дальнейшем внутри секвестральной сумки образуются секвестры. Более крупные сохраняются внутри секвестральной коробки, мелкие выделяются с гноем через свищ.
Секвестры при остеомиелите бедра достигают значительной величины, плюют большую плотность, характеризуются острыми, неровными, зазубренными краями.
Видео: Гематогенный остеомиелит головки бедренной кости и вертлужной впадины
Рентгенологические данные при остеомиелите бедра
Через 12—15 дней после начала заболевания на рентгенограмме можно уловить первые признаки глубоких изменений во внутренней структуре кости в виде изолированных участков декальцификации и изменения структуры балочек. Затем наступают дальнейшие изменения: кость приобретает вид изъеденной молью ткани- утолщение со стороны периоста становится более заметным- наличие воспалительного инфильтрата в окружающих мышцах дает на рентгенограмме более интенсивную тень мягких тканей.
В первой стадии остеомиелита, когда преобладают явления декальцификации, деструкции костной ткани, но еще нет заметных репаративных изменений, на рентгенограмме не может быть обнаружен очаг, но может выявляться декальцификация.
Таким образом, в начальном периоде остеомиелита бедра поставить правильный диагноз можно лишь на основании суммы клинических, лабораторных и рентгенологических данных.
Спустя 2—3 недели рентгенологическая картина заметно меняется, появляются репаративные признаки, и диагноз можно ставить более уверенно, но и в этом случае следует руководствоваться прежде всего клиническим течением заболевания.
Осложнения остеомиелита бедра
При локализации гнойного очага в метафизе или эпифизе бедра может возникнуть так называемый симпатический выпот в суставе. Эксудат вначале бывает обычно серозным, в дальнейшем он приобретает гнойный характер, что значительно осложняет картину заболевания.
Прорыв очага внутрь сустава наблюдается при поражении проксимального эпифиза бедра и сопровождается внезапным повышением температуры, ознобами и другими признаками острой тяжелой инфекции. При этом проксимальный эпифиз иногда полностью расплавляется вместе с шейкой. Наступает патологический вывих бедра.
При локализации воспалительного очага на границе метафиза и диафиза зона эпифизарного хряща подвергается воспалительному раздражению, наступает усиленный рост конечности в длину. Известны случаи удлинения бедра на 1,5—2 см при хроническом остеомиелите у детей. Вместе с тем при разрушении эпифиза может наступить укорочение конечности, что наблюдается особенно при разрушении нижнего эпифиза бедра.
В период развития гнойного процесса и особенно после операции возможен патологический перелом. Известны также случаи перелома во время операции.
Лечение остеомиелита бедра
При остром остеомиелите бедра следует проводить общее и местное лечение.
Воздействие на местный процесс при остром гематогенном остеомиелите делится на лечение в раннем периоде (первые несколько дней) и на лечение во второй фазе процесса, или в так называемом рентгенологическом периоде.
Не в каждом случае острого остеомиелита бедра показана немедленная операция.
Большей частью приходится выжидать 3—5 дней, контролируя картину крови, производя посев крови и следя за общими явлениями. В первые дни трудно точно определить место первичного фокуса.
Если клинические явления нарастают и есть основание полагать, что тяжелая картина зависит от местного очага, локализующегося в костномозговом канале, показана срочная операция.
При отсутствии бактериемии и относительно удовлетворительном общем состоянии больного следует поступать более консервативно. Ограниченный абсцесс необходимо вскрыть, не прибегая к обнажению костномозгового канала.
При локализации гнойного очага в метафизе или вблизи него гной может проложить себе путь под периост. В некоторых случаях недостаточно бывает вскрыть субпериостальный гнойник, а необходимо проделать несколько небольших отверстий в метафизе, чтобы дать выход гною из глубины.
Чрезвычайно важно создать условия покоя в гипсовой повязке, что приводит к снижению температуры, исчезновению боли и улучшению общего состояния.
Если имеются основания предполагать обширное поражение костного мозга с локализацией очага в диафизе бедренной кости при тяжелом общем состоянии, показано вскрытие костномозгового канала. У детей, когда при рассечении периоста обнаруживается большое скопление гноя, в отдельных случаях предпочтительнее выждать с трепанацией до появления новой костной ткани и улучшения общего состояния больного.
Во второй фазе остеомиелита бедра, когда возникает ограниченный некроз костного вещества, обнаруживаются секвестры, длительно поддерживающие нагноение и свищи, иногда приходится прибегать к секвестрэктомии.
Секвестрэктомию делают под наркозом или под местной анестезией. Для лучшей ориентировки операцию целесообразно производить под жгутом. Разрез выгоднее вести не через свищ, а в пределах здоровых тканей, очистив затем свищевые ходы ложкой.
По рентгенограмме определяют расположение секвестра и внутрикостного гнойного очага. После обнажения диафиза трепанируют костную ткань таким образом, чтобы удалить секвестр полностью, не повреждая его- если часть его отламывается и остается в полости, свищи сохраняются и в дальнейшем потребуются повторные операции. Так же осторожно следует удалить и грануляции.
В момент удаления секвестра и очистки полости не следует заходить слишком далеко, чтобы не инфицировать новые участки.
Вновь образованную костную ткань необходимо удалить весьма осторожно и лишь столько, сколько требуется технически для образования хорошего доступа к полости. Следует избегать оставлять нависающие костные стенки- костная рана с пологими краями представляет более благоприятные условия для заживления.
Некоторые травматологи считают необходимым оставлять рану открытой, наполняют ее сухими или пропитанными вазелином марлевыми тампонами и при этом ожидают, что рана заполнится грануляциями и йотом покроется эпидермисом. Однако опыт показывает, что после секвестрэктомии бедра наиболее целесообразно закрыть полость мышцей на ножке. Этот метод широко испытан при лечении хронических форм остеомиелита бедра и пригоден также для части случаев в подостром периоде.
Видео: Остиеомелит
Рекомендуют также зашивать рану и систематически орошать костную полость раствором антибиотиков через введенный тонкий дренаж.
