Метастазирующие формы с более благоприятным течением - остеомиелит у детей
Мы наблюдали 382 больных этой группы, из которых у 182 (47,6%) были метастазы в других костях. Процесс идет таким образом, что после развития первичного очага в одной кости образуются в разные сроки новые очаги в других костях. Вторично поражаются главным образом небольшие, ограниченные участки кости, что выявляется на рентгеновских снимках процессами костеобразования в окружности очага с ровными и четко отграниченными периостальными наложениями. Часто мы наблюдаем при этом образование поднадкостничных гнойников и расположенных по соседству межмышечных флегмон на почве прорыва гноя через надкостницу.
В 73 случаях (19,2%) имели место также метастатические поражения суставов, в 174 случаях (45,5%) наблюдались метастазы в лимфатических узлах, подкожной клетчатке, межмышечные флегмоны и другие. Из поздних осложнений в 55 случаях (14,5%) были эмпиема плевры, в 18 (4,8%)— абсцесс легкого, в 6 (1,6%)— гнойный перикардит. В ряде случаев мы имели сочетание этих метастатических поражений.
Течение процесса вначале было тяжелым, так что в первые дни заболевания трудно отличить метастазирующую форму от септической, но все же яснее были выражены боли и припухлость на месте поражения, а появлявшиеся вскоре метастазы
в костях, межмышечные флегмоны и поражение суставов позволяли распознавать эту форму.
Необходимо подчеркнуть, что все больные метастатической группы, особенно в начале заболевания, вызывали большие опасения в отношении прогноза, и их жизнь, казалось, висела на волоске.
Требовался самый бережный и внимательный уход, чтобы спасти этих детей. Приходилось производить множественные разрезы, следить за надлежащим оттоком гноя, применять сердечные средства и проводить противосептические и общеукрепляющие мероприятия.
Из этой группы после длительного заболевания умерло 29 детей (7,6%). На вскрытии обнаружены те же изменения, которые были диагностированы и лечены при жизни- имелось также перерождение внутренних органов.
В последние годы в связи с применением антибиотиков мы не отмечали смертельных случаев среди больных этой формой остеомиелита- не наблюдались также большие разрушения кости. С помощью антибиотиков удалось ослабить тяжесть заболевания, переводя процесс из сверхострого в метастазирующий или в форму с более умеренным течением. Для характеристики благоприятного эффекта лечения антибиотиками при самых тяжелых формах остеомиелита приведем выписку из истории болезни. По своей тяжести этот случай является не совсем типичным для этой группы и скорее должен быть отнесен к септической форме остеомиелита. Тяжесть течения здесь была в значительной степени снижена антибиотиками- без их применения заболевание, несомненно, закончилось бы смертью еще до развития поражения других органов и полостей.
Начато лечение пенициллином в сочетании со стрептомицином, одновременно назначен сульфазол, капельное введение крови и кровезамещающих жидкостей, общеукрепляющее лечение. 13/VI под эфирным наркозом вскрыт правый голеностопный сустав- выделилось много гноя, сделан разрез и по переднемедиальному краю левой голени. На следующий день определилось скопление гноя по нижнему краю левой ягодицы. Продольным разрезом через большой вертел опорожнен гнойник тазобедренного сустава- вскрыто межмышечное скопление гноя в нижненаружном квадранте
ягодицы- мышцы цвета вареного мяса, расползаются под ножом, не кровоточат, запаха не отмечается. Вскрыта также гнойная полость в области лучезапястного сустава. 18/VI состояние ребенка несколько улучшилось, но остается тяжелым. Обнаружен и вскрыт абсцесс в области правого плечевого сустава. Посев из всех гнойников дал рост золотистого стафилококка.
Постепенно состояние ребенка несколько улучшилось, но все же долго оставалось тяжелым. В дальнейшем продолжалось общее лечение. Лечение антибиотиками было прервано 29/VI- несколько раз переливали кровь, ежедневно вводили капельным путем изотонические растворы поваренной соли и глюкозы. Иммобилизация проводилась с помощью гипсовых шин. Отделение гноя постепенно прекратилось, раны хорошо гранулируют. 1/VII обнаружена припухлость в области правого бедра и левого лучезапястного сустава- общее состояние ухудшилось. Нарастало малокровие. Лейкоцитов 10 000—12 000, резкий сдвиг формулы влево. Вновь начато лечение пенициллином и стрептомицином, назначены сульфаниламиды. Продолжалось переливание крови, жидкостей и общеукрепляющее лечение. Состояние ребенка вновь несколько выравнялось к середине июля. Температура стала субфебрильной с небольшими повышениями, появился аппетит, улучшилась картина крови.
В конце июля состояние ребенка вновь ухудшилось- 28/VII установлен септический эндокардит. Отмечается значительная мышечная атрофия нижних конечностей. Раны зажили. Область левого тазобедренного сустава утолщена, движения в нем резко ограничены, также ограничены движения в левом коленном и правом голеностопном суставах. После перерыва вновь начато введение антибиотиков, продолжалось и общее лечение. Постепенно состояние ребенка улучшилось. Антибиотики отменены 12/IX. 27/Х состояние ребенка достаточно удовлетворительное, начал садиться. 25/XI выписан в хорошем состоянии: сердце сократилось почти до нормы- выслушивается систолический шум на верхушке, отеки прошли. В дальнейшем остеомиелит перешел в хроническую стадию с образованием кортикального секвестра в левой большеберцовой кости- на левом бедре головка и шейка отсутствуют, процесс закончился анкилозом в тазобедренном суставе. Ребенок поправился.
Подобные случаи наблюдали и другие хирурги. Интерес в этом отношении представляет сообщение К. С. Миротворцевой (1955).
Мальчик 4-х лет поступил в очень тяжелом состоянии по поводу остеомиелита бедра. Течение осложнилось двусторонним пневмотораксом. Одно время ребёнок находился в предагональном состоянии. Ежедневно вводили внутримышечно и внутриартериально до 700 000 ЕД пенициллина в общем комплексе хирургического и общеукрепляющего лечения. Больной выздоровел.
