Атипические формы - остеомиелит у детей

Видео: Паразиты у ребенка! Результаты приема драже APL

К последней группе мы отнесли так называемые атипические формы остеомиелита, которые характеризуются своеобразным течением, значительно отличающим их от приведенных выше форм остеомиелита. Некоторые из этих случаев порой не укладываются в наши обычные представления об остеомиелите и затруднительны для диагностики и выбора правильного метода лечения, тем более что встречаются они редко и приводятся в литературе в виде отдельных описаний. Эта группа не однородна и включает разнообразные формы, из которых мы здесь остановимся только на четырех, наиболее характерных. Всего этих случаев было 46 (2,2%), главным образом они относятся к остеомиелиту длинных трубчатых костей.

Местный диффузный остеомиелит

В первую очередь мы остановимся на так называемом диффузном остеомиелите. Чаще он встречается при поражении коротких и особенно плоских костей. Диффузный остеомиелит длинных трубчатых костей встречается редко и отличается тем, что поражается вся кость или большая ее часть, но без образования тотального секвестра. На рентгеновских снимках вся кость кажется пробитой множеством неправильно расположенных просветлений, которые вначале отграничены от менее пораженных участков кости- скорее мы здесь имеем ряд переходов от менее разрушенных участков кости к более пораженным. В процесс вовлекается не только губчатая ткань, но и корковый слой, вследствие чего контуры кости местами теряют свои очертания, образуя краевые дефекты. Характерно для этой формы и отсутствие более или менее выраженной реакции со стороны надкостницы на значительном протяжении кости, вследствие чего трудно рассчитывать на восстановление целости кости за счет периоста.

В течение длительного времени контуры кости остаются смазанными, не образуется в достаточной степени и секвестральная коробка. Если в это время предпринять операцию, то можно убедиться, что от надкостницы остались лишь незначительные участки ближе к метафизам и на менее пораженной стороне- вся кость изъедена, разрушается при небольшом насилии, так что сохранить что-либо от нее невозможно. Однако если воздержаться от всякого вмешательства и выждать в течение достаточно длительного времени, исчисляющегося многими месяцами, то можно обнаружить на последующих рентгенограммах регенерацию кости как в губчатой ткани, так и в корковом слое. Места просветлений окружаются зоной склероза, участки плотной, бесструктурной кости образуются и /между очагами поражения. В дальнейшем участки склероза увеличиваются в размере, уплотняется корковый слой кости и кость восстанавливается. При этом часть просветлений замещается вновь образованной костью, а в некоторых из них образуются мелкие пластинчатые секвестры. Часть секвестров впоследствии рассасывается, часть подлежит удалению.  Участия надкостницы в регенерации кости может при этом не быть в течение всего заболевания. Приведем наблюдение.

Рис, 46. Остеомиелит плечевой (А) и большеберцовой (В) костей (диффузная форма). Через 2 месяца после начала заболевания (ребенок С., 3 месяцев). Диафиз представляется распавшимся па отдельные участки: эпифизы еще хрящевые и на снимках не видны.

Видео: Степени и формы ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)

Рис. 47. Диффузный остеомиелит большеберцовой кости (ребенок Г.,
12 лет).
А — через 3 месяца после начала заболевания. Вся большеберцовая кость как бы распалась на отдельные кусочки- Б — гистоструктурный срез резецированного диафиза: а — очаги распада- б — новообразованная кость- в — свищевой
ход- г — старый корковый слой.

Больной П., переведен в клинику из родильного дома в возрасте 25 дней. Заболел в возрасте 20 дней- диагностирован остеомиелит левой большеберцовой кости. Вскрыт поднадкостничный гнойник. Через 2. дня обнаружен и вскрыт гнойник на левом плече (посев гноя дал рост золотистого стафилококка). Проведено лечение антибиотиками. Состояние ребенка постепенно улучшилось. На последующих рентгеновских снимках выявился диффузный остеомиелит левой большеберцовой кости- диафиз представляется распавшимся на отдельные участки. Такая же картина видна и на рентгеновских снимках левого плеча (рис. 46). Постепенно раны зарубцевались, на голени и плече осталось по свищу со скудным гнойным отделяемым. Ребенок выписан по желанию матери. Осмотрен через 2 года: свищи закрылись, на рентгенограммах — склероз обеих пораженных ранее костей, местами единичные мелкие секвестры.
Подобная диффузная форма описана впервые А. Зеленковым в 1874 г., затем в начале этого столетия Клемом, Шенбауером, главным образом для остеомиелита плоских костей.
Мы наблюдали 14 таких случаев- из них в 2 вследствие недостаточного знакомства с этой формой была произведена резекция пораженной кости.
Мальчику 12 лет с рентгенологически установленным диффузным остеомиелитом большеберцовой кости через 3 месяца после начала заболевания была произведена субтотальная поднадкостничная резекция пораженной кости. Гистотопографическое исследование препарата показало, что по всему длиннику большеберцовой кости располагаются группы отдельных, местами сливающихся гнойных очагов. Очаги пронизаны капиллярами с разбухшим пролиферирующим эндотелием и окружены молодой соединительной тканью, прорастающей местами и самый очаг. Снаружи кость также покрыта молодой соединительной тканью, внедряющейся местами радиально в глубь кости. Вокруг очагов заметно образование новой кости, имеющей еще губчатое строение (рис. 47).
В этом случае процесс еще сравнительно свежий, но и здесь уже имелась тенденция к отграничению процесса и регенерации кости. Еще лучше удалось проследить процесс в другом аналогичном случае.
У девочки 8 лет, поступившей с диффузным остеомиелитом большеберцовой кости и упорно не закрывающимися свищами, через 9 месяцев после начала заболевания была произведена резекция пораженной кости. На гистотопографических препаратах контуры кости представляются неровными- вся кость состоит из различной давности новообразованной костной ткани и включенных в нее секвестров старого коркового слоя. Имеются разрастания соединительной ткани из эндотелия капилляров и ее окостенения наряду с процессами некроза и резорбции кости (рис. 48).

Рис. 48. Диффузный остеомиелит большеберцовой кости (ребенок М., 8 лет) через 8 месяцев после начала.
заболевания.
А — рентгенограмма. Диффузное поражение всего диафиза большеберцовой кости с образованием множественных полостей и мелких секвестров. Периостальная реакция отсутствует-
Б — гистоструктурный срез резецированного диафиза: о — очаги распада миелоидной ткани- б — склерозирование старых костных балок- в — новообразованная кость.

В обоих этих случаях регенерации удаленного диафиза не наступило, потребовались дополнительные операции пересадки кости.
Вид возбудителя, по-видимому, роли не играет- в 12 случаях возбудителем язвился золотистый стафилококк, в 2 — стрептококк. Надо полагать, что скорее всего здесь имеется особая реакция организма на нагноительный процесс.
Диффузный остеомиелит в дальнейшем может перейти в склероз кости с превращением всей кости в гомогенную компактную массу, причем лишь местами остаются небольшие полости, содержащие секвестры. Это приближает диффузную форму остеомиелита к описанному Клеммом диффузному склерозу кости без нагноения или с нагноением кости. Наши наблюдения подтверждают предположение Клемма о возможности перехода диффузного остеомиелита в склерозирующий с образованием мелких секвестров или без такового.
При недостаточном знакомстве с этой формой трудно предугадать благоприятное, хотя и длительное, течение процесса. Отсюда вытекает и необходимость выжидательного лечения, так как истинный характер заболевания выявляется только через продолжительные сроки. Существенным недостатком  консервативного лечения здесь является длительное пребывание этих больных в стационаре. Необходимо также учесть и опасность длительного гнойного процесса с угрозой амилоидоза внутренних органов, но здесь требуется уже индивидуальный подход.

Следует отметить, что наряду с так называемой чистой формой диффузного остеомиелита встречаются и переходные формы, отличающиеся тем, что при наличии диффузного многоочагового распространения процесса в них была более или менее выражена также периостальная реакция. Эти  переходные формы наблюдаются значительно чаще, каждый из этих больных требует индивидуального подхода и изучения. Лечение и здесь должно быть первое время консервативное.