Срочность оперативного вмешательства при остром остеомиелите - остеомиелит у детей
В последнее время начинает преобладать тенденция в острой стадии остеомиелита проводить в первую очередь общее лечение, отодвигая местное хирургическое вмешательство на задний план. Ряд современных авторов подвергает серьезной критике мнение, что хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита является единственным методом, предотвращающим общую инфекцию, и что только вскрытие и удаление очага не дают развиться бактериемии. Практика показала, что воспалительный процесс при гематогенном остеомиелите может стихать и без операции, причем нередко без перехода в стадию некроза и секвестрации.
Особенно ставится под сомнение срочность оперативного вмешательства. Некоторые авторы указывают, что ранние разрезы действуют в высшей степени неблагоприятно, способствуют развитию обширных омертвений и общего заражения крови.
Так, С. И. Спасокукоцкий и И. И. Михалевский придают большое значение стимулированию защитных сил организма и считают, что не все гнойники необходимо лечить разрезами. Известны случаи, когда гнойное воспаление стихает, а некротическая ткань рассасывается. Обширные некрозы и длительное заживление открытых ран обусловливаются не столько вирулентностью микроба, сколько присоединением вторичной смешанной инфекции. Эти авторы указывают на ту безотрадную перспективу, которую дает вскрытие гнойника, особенно при остеомиелите: широкие разрезы, море гноя, тампоны, дренажи и бесконечные мучительные перевязки.
Левейф (Leveuf) перестал рано оперировать и откладывал разрез на 10—15 дней и даже позже, до того времени, когда гнойник отграничится. Оказалось, что выжидание нисколько не ухудшило течения болезни, а у некоторых тяжелобольных даже улучшило. Виленский также считает, что срочность оперативного лечения имеет меньшее значение, чем длительное внимательное наблюдение.
Гемфрис отвергает при остром остеомиелите всякое оперативное вмешательство, считает его вредным, так как оно нарушает естественный барьер, который создается вокруг местного очага, и тем способствует генерализации инфекции. М. М. Рудельсон, Филиппович и др. также находят, что остеомиелит не требует срочной операции.
В Томске мы имели возможность наблюдать немало больных, поступивших в клинику из отдаленных районов, где оперативное вмешательство не было своевременно произведено, и убедились, что и без операции процесс часто купировался и наше вмешательство в хронической стадии ограничивалось удалением небольших свободно лежащих секвестров. У некоторых. больных они выходили сами с последующим закрытием свищей- нередко дело даже не доходило до образования секвестров, часть их рассасывалась и взамен восстанавливалась новая кость.
Вместе с тем мы не можем отказаться от оперативного лечения острого остеомиелита. Хирургическое вмешательство на местном очаге воспаления оказывает благотворное влияние на весь организм. Ранний разрез уменьшает всасывание токсинов и продуктов распада тканей, а главное снижает раздражение нервных рецепторов и препятствует передаче болевых импульсов на кору головного мозга, что, несомненно, благоприятно отражается на общем течении процесса. Однако вмешательство должно быть минимальным и по возможности щадящим. Наиболее целесообразным и простым мероприятием в начальных стадиях остеомиелита мы считаем разрез мягких тканей и опорожнение поднадкостничного гнойника.
Лечение пенициллином значительно уменьшило тяжесть течения заболевания и позволило отдельным авторам отказаться в ряде случаев от всякого рода хирургического вмешательства. В клинике, руководимой С. Д. Терновским, больше чем у трети больных с успехом было проведено лечение пенициллином без разреза и пункции.
Грингард (Greengard) и др. утверждают, что лечение детей с гематогенным острым остеомиелитом надо передать педиатру, а хирургу оставить только роль консультанта. Это неверно. Несмотря на применение антибиотиков, в подавляющем большинстве случаев имеются показания к вскрытию поднадкостничного гнойника. Это тем более необходимо, что пенициллин мало эффективен при сформированных гнойных очагах. Ранний разрез должен остановить дальнейшее распространение инфекции, а также предупредить образование некроза кости и последующую секвестрацию. Применение антибиотиков снижает общую интоксикацию, но часто не останавливает секвестрации кости, не ликвидирует нагноительного процесса в очаге.
А. Н. Бакулев совершенно (правильно указывает, что любой патогенетический метод лечения окажется эффективным, если будет устранен хирургическим путем местный гнойный процесс. В сравнительно редких случаях, когда имеется еще начальная стадия экссудативного воспаления, раннее применение антибиотиков может способствовать ликвидации воспалительного очага без хирургического вмешательства, однако ото относится к относительно легким случаям с благоприятным течением. Кроме того, трудно добиться поступления больных остеомиелитом в столь ранние сроки, чтобы лечение антибиотиками само по себе могло остановить дальнейшее развитие процесса. Имеют значение также и условия транспорта, и отдаленность больницы от других населенных пунктов. Поэтому мы и тетерь, несмотря на широкое применение антибиотиков, прибегаем к раннему оперативному вмешательству согласно изложенным обоснованиям.
