Остеобластокластомы - остеомиелит у детей
Некоторые трудности для распознавания представляют так называемые остеобластокластомы. Это название предложил для этих опухолей А. В. Русаков. Он находил в них два вида клеточных элементов: многоядерные гигантские метки типа остеокластов и одноядерные клетки, которые он принял за остеобласты. Раньше эти опухоли описывали под разными названиями: фиброзный остит, фиброзная дистрофия, бурая опухоль, гигантоклеточная саркома, гигантоклеточная опухоль и др.
А. И. Абрикосов, М. И. Куслик и др. считают, что в основе этого заболевания лежит нарушение взаимоотношений между постоянно имеющимися в нормальной кости новоборазовательными и резорбционными процессами в сторону повышения резорбции. В результате получается лакунарное рассасывание кости, костный мозг на пораженном участке замещается фиброзной, мелковолокнистой, малодифференцированной соединительной тканью, бедной клеточными элементами. Образуются также опухолеподобные разрастания фиброзной ткани, местами видны гигантские клетки. Корковый слой истончается и приобретает волокнистое строение, в разросшейся соединительной ткани образуются кисты. При этом фиброзная ткань в костной полости местами метаплазирует в костную, образуя грубые, неправильной формы перекладины. Обилие сосудов создает наклонность к кровоизлияниям, а образующиеся при этом производные гемоглобина придают отдельным участкам кисты цвет ржавчины или шоколада.
Рис. 71. Остеобластокластома (ребенок Ш., 1 года). Колбообразное утолщение дистального метафиза локтевой кости. Большая полость, окруженная истонченным корковым слоем, в котором заметно несколько костных перекладин. Эпифизарная линия не изменена. Деструкция кости продолжается на диафиз.
В. Р. Брайцев находит, что костные кисты, фиброзные и гигантоклеточные опухоли представляют собой заболевание одного порядка. А. В. Русаков, Т. П. Виноградова, В. П. Грацианский и В. Е. Панов, И. М. Рахман и др. полагают, что киста является лишь кистозным вариантом гигантоклеточной опухоли, а все эти формы представляют лишь различные фазы в развитии одного и того же патологического процесса, который у одних больных может длительно протекать доброкачественно, а у других принимает более злокачественный характер.
Наблюдаются эти опухоли в двух формах: кистозной и ячеисто-трабекулярной. На рентгеновских снимках впечатление кист дают ограниченные просветления костной ткани. Характерно расположение кисты в трубчатых костях в метафизе,
редко — в диафизе и эпифизе. Занимаемый кистой метафиз вздут, корковый слой равномерно истончен, реакция со стороны периоста отсутствует. Выше и ниже поражения кость не вменена. Обычно это округлая полость, контуры ее резко очерчены, гладкие. Киста часто имеет вытянутую, веретенообразную форму и располагается своей продольной осью по длиннику кости. При этом она редко бывает однокамерной, чаще состоит из двух, трех и более камер, различных по размерам и разделенных костными перегородками, идущими в разных направлениях. При ячеисто-трабекулярной форме киста разделена тонкими костными перегородками на множество камер, напоминающих мыльные пузыри (рис. 71).
Рис. 72. Остеобластокластома правой малоберцовой кости (А) и правого бедра (Б) (ребенок Д., 3 лет).
Клиническая картина разнообразна: часто наблюдаются ревматоидные боли, припухлость мягких тканей, в некоторых случаях кожа может быть напряженной, лоснящейся- иногда отмечается появление плотной опухоли, иногда ощущается: пергаментный хруст, но все эти симптомы не постоянны.
Мы наблюдали 12 случаев локализованной костной кисты- в 8 из них диагноз был нетруден л его ставили на основании характерной клинической картины. У 4 детей вначале был диагностирован остеомиелит. Одно такое наблюдение мы приводим здесь. У больной имелись две кисты малоберцовой кости и бедра, что несколько облегчило постановку правильного диагноза.
Д., 3 лет. Заболела в декабре 1959 г. после падения с крыльца. Появилась припухлость и краснота в верхней трети правой голени с латеральной стороны. Девочка 17/01 I960 г. поступила в клинику. На рентгеновском снимке определяется однокамерная киста овальноудлиненной формы, занимающая всю верхнюю треть малоберцовой кости (рис. 72, А). 23/01 сделана резекция проксимального отдела малоберцовой кости вместе с кистой. Гистологическое исследование показало наличие остеобластокластомы с кровоизлияниями и некрозом костного мозга. 11/02 девочка в хорошем состоянии была выписана.
Через 6 месяцев состояние ребенка ухудшилось, появилась боль в правом бедре, девочка перестала наступать на ножку. Вновь госпитализирована 4/IX. Правое бедро в верхнем отделе значительно утолщено, резко болезненно при пальпации. На рентгеновском снимке обнаружена большая многокамерная полость в шейке бедра. Область эта представляется как бы раздутой, окаймлена вновь образованной костью (рис. 72, Б). Поскольку в анамнезе имелось уже образование кисты малоберцовой кости, мы с этим диагнозом и оперировали ребенка, при этом ограничились выскабливанием кисты и тампонадой ее полости мышцей на ножке. В дальнейшем последовало выздоровление.
Костно-суставная патология чрезвычайно разнообразна- мы здесь привели главным образом те виды ее, которые могут дать повод к дифференциации с остеомиелитом. Необходимо отметить, что гнойный остеомиелит обычно дает достаточно характерную клиническую картину- трудности в распознавании представляют главным образом отдельные случаи, в течении которых имеются те или иные отклонения. У подавляющего большинства больных можно избежать диагностических ошибок, если внимательно и подробно собрать анамнез и провести тщательное и всестороннее обследование с сопоставлением всех клинических и лабораторных данных. Там, где возможно выждать с оперативным вмешательством, помогает диагнозу и длительное наблюдение за больным. Большое значение имеют хорошо выполненные рентгеновские снимки. Помогают и другие лабораторные исследования, в том числе серологические и другие специфические реакции. Очень важно быть хорошо знакомым с разнообразными видами костных заболеваний, особенно с теми из них, которые более или менее часто встречаются в детском возрасте. Здесь врачу могут помочь его практический опыт и умение наблюдать.
