Патологические переломы при гематогенном остеомиелите - остеомиелит у детей
Серьезным осложнением при остеомиелите являются патологические переломы. Этим термином обозначается перелом скости, измененной болезненным процессом. Таская кость может сломаться под влиянием самого незначительного насилия, которое часто почти неуловимо, почему этого рода переломы и получили название самопроизвольных (спонтанных).
Впервые патологические переломы описали Вернейль (1863) и Морсо (1874). Брунс (1886) собрал 50 случаев и добавил 7 своих наблюдений (цит. по В. Д. Чаклину). В русской литературе о патологическом переломе при остеомиелите впервые сообщил Д. Е. Горохов (1891). Имеется также работа А. В. Бритнева (1926) с описанием 12 патологических переломов на 295 случаев остеомиелита (4%). В. И. Капилевич (1927) наблюдал патологический перелом у 2 из 95 детей с остеомиелитом. Карпенер и Кенет (Сагрепег и Kenneth, 1932) из 1068 больных остеомиелитом у 18 отмечали патологический перелом (1,6%). В последние годы вновь появились сообщения о самопроизвольных переломах при остеомиелите. А. Н. Абрамова (1958) сообщает о 17 больных из 547 (3,1%)- А. Ф. Попова (1956) на 304 случая остеомиелита наблюдала в 18 (5,9%) переломы- Е. Г. Локшина (1957) на 142 случая —в 9 (6,3%)- А. А. Данилюк (1958) на 175 случаев—в 6 (3,4%)- М. Л. Дмитриев (1960) на 288 случаев—в 12 (4,1%)- А. А. Бекзадян и Н. К. Аветян (1961) на 246 случаев — в 12 (4,9%)- Г. П. Маклецов (1959) на 49 случаев — в 10 (20,4%).
Мы в 1936 г. описали 29 больных с переломом этого рода среди 396 больных остеомиелитом, что составляет 7,8 %. В 1953 г. мы описали 54 (3,8%) случая патологического перелома среди 1415 детей, больных остеомиелитом. Из 190 больных, лечившихся в клинике с 1953 по 1961 г., было 7 (3,7%) с патологическим переломом. Всего среди 1605 наших больных остеомиелитом патологические переломы были у 61, т. е. в 3,8%.
Рис. 78. Остеомиелит большеберцовой кости (ребенок Б., 9 лет). Тотальная секвестрация диафиза, патологический перелом. Секвестральная капсула выражена только с латеральной стороны.
Относительное уменьшение числа патологических переломов по сравнению с 1936 г. объясняется в первую очередь тем, что на возможность возникновения этих переломов и их профилактику было обращено большее внимание. Известное значение имеют лечение антибиотиками, которое дает возможность избежать больших разрушений кости, а также тщательная иммобилизация в течение всего лечения.
В наших наблюдениях большей частью имели место переломы бедренной и большеберцовой кости, т. е. тех костей, которые вообще чаще поражаются остеомиелитом и где воспалительный процесс протекает тяжелее.
Кроме того, именно на эти кости приходится наибольшая нагрузка и они же подвергаются воздействию самой мощной мускулатуры. Нередко встречаются, впрочем, и патологические переломы костей верхней конечности. Из 61 случая перелома при остеомиелите на бедро приходится 22, на большеберцовую кость — 19, на плечо —8, малоберцовую кость — 5, ключицу — 4, лучевую кость —2, локтевую кость — 1 случай.
В наших наблюдениях причины переломов костей были разные. Большая их часть была вызвана обширным некрозом кости в острой стадии остеомиелита, когда секвестральная капсула не успела восстановить непрерывность кости.
Наши наблюдения мы делим на несколько групп в зависимости от размеров поражения кости.
Чаще всего, в 26 случаях, перелом происходил вследствие тотального омертвения диафиза, причем в 12 из них имелась секвестрация всего диафиза от одной эпифизарной линии до другой. У большей части больных переломы не были
своевременно замечены, в результате чего больные поступали под наше наблюдение уже с известной степенью деформации конечности. Поэтому возможность этих переломов нужно учитывать в течение всего времени лечения, начиная с самых ранних стадий. Понятно, что как только значительная часть диафиза омертвевает и начинает секвестрироваться, а оставшаяся часть вследствие воспаления подвергается разрежению, пораженная кость легко может сломаться при самой легкой травме, под влиянием собственной тяжести конечности или даже вследствие одних мышечных сокращений.
Переломы при частичной секвестрации мы наблюдали в 17 случаях. Встречались они главным образом при образовании субтотальных секвестров, охватывающих значительную толщу костной ткани и часто имеющих поэтому желобоватую форму (рис. 78).
Рис. 79. Остеомиелит бедра, надмыщелковый перелом
(ребенок Т., 6 лет).
А — через 1,5 месяца после начала заболевания. Разрежение дистального метафиза и эпифиза бедра, перелом со смещением диафиза книзу и латерально- угловое смещение- Б — через 9 лет. Изгиб кости па месте перелома, костные полости.
Переломы в результате отделения одного конца диафиза у места его перехода в метафиз мы отмечали у 15 больных. С известным основанием большую часть этих переломов можно отнести и к патологическим эпифизеолизам. Однако термин «эпифизеолиз» здесь не совсем подходит, так как линия перелома располагается большей своей частью в костной ткани метафиза, который представляет собой место наименьшего сопротивления в растущей кости. Патологические переломы в метафизе могут быть вызваны еще в первые дни заболевания костными гнойниками, чаще всего располагающимися близ линии роста. К околоэпифизарным переломам ведет и разрежение костной ткани вследствие влияния воспалительного процесса, исходящего из очага, расположенного по соседству (рис. 79).
У 3 больных мы нашли перелом бедра на месте воспалительной кисты. Эти случаи мы отнесли к внутрикостным абсцессам Броди.
Большинство патологических переломов при остеомиелите явилось результатом недостаточности восстановительных процессов, особенно со стороны надкостницы.
В зависимости от вирулентности инфекции и общего состояния организма костеобразовательная способность надкостницы может быть понижена, а образование новой кости столь незначительно, что вновь образованная кость не в состоянии взять на себя функцию омертвевшей. Недостаточную прочность (кости усугубляют и множественные свищевые ходы, продырявливающие секвестральную коробку.
Нередко при переломе диафиза или дефекте его мы наблюдали и перелом секвестральной коробки (рис. 80). Способствует перелому недостаточная иммобилизация или преждевременное прекращение ее, а тем более ранняя нагрузка неокрепшей кости. Причиной этих переломов может быть и дополнительная, хотя бы небольшая, травма. В отдельных случаях перелом являлся результатом чересчур радикального оперативного вмешательства в ранних стадиях хронического остеомиелита при неокрепшей еще секвестральной капсуле и недостаточной фиксации в послеоперационном периоде.
Рис. 80. Остеомиелит большеберцовой кости через 3 месяца после начала заболевания (ребенок Л, 7 лет). Субтотальный секвестр большеберцовой кости, метафиз разрежен. Секвестральная коробка значительно изогнута, в ней видны переломы.
Распознавание патологического перелома при остеомиелите не представляет особых трудностей, если внимательно следить за больным. Часто дети начинают жаловаться на усиление боли. При осмотре можно определить патологическую подвижность отломков- при полных переломах со смещением удается выявить укорочение и деформацию конечности. Перелом обнаруживается большей частью случайно, чаще всего во время перевязки.
Уточняет диагноз рентгеновское исследование. При этом необходимо помнить, что перерыв целости кости, вызванный наличием костной полости, может при ходе лучей по касательной симулировать перелом (С. А. Рейнберг). Трудно иногда отличить патологический перелом на почве остеомиелита от гнойного воспаления кости после закрытого перелома.
Патологические переломы при остеомиелите могут вести к образованию ложного сустава. Правда, встречается это осложнение относительно редко, чаще наблюдаются деформации. В ряде наших наблюдений отломки срастались в неправильном положении. Вредно отражалась на функции и пышно разраставшаяся костная мозоль. Вследствие нагрузки и недостаточной иммобилизации могут возникнуть искривления конечности.
Переломы при остеомиелите иногда способствуют обострению воспалительного процесса. Учитывая все это, надо стараться не допустить возникновения неприятного осложнения. Вольного следует чаще обследовать клинически и внимательнее изучать рентгеновские снимки. Необходимо тщательно фиксировать конечность и там, где приходится снимать шину: при перевязках, исследованиях и т. и., поддерживать конечность на всем ее протяжении, так как при невыполнении этого правила может возникнуть перелом вследствие провисания диафиза совершенно незаметно для врача. Во избежание нарушения целости секвестральной капсулы при ранней нагрузке неокрепшей кости мы не торопимся снять иммобилизацию.
При своевременно распознанном переломе следует осторожно вправить отломки и наложить гипсовую повязку. При переломах бедра целесообразно наладить скелетное вытяжение.
При правильном лечении можно избежать последующих деформаций и добиться хорошей функции конечности. В виде примера приведем следующее наблюдение.
Рис. 81. Остеомиелит правой большеберцовой кости, патологический перелом пятимесячной давности (ребенок Г., 5 лет).
Рис. 82. Остеомиелит плеча через 7 месяцев после начала заболевания (ребенок М., И лег). Тотальный секвестр диафиза в верхней и средней трети. Секвестральная сумка выражена в виде широкой костной пластинки, окаймляющей секвестр в виде спирали.
Г., 5 лет. Переведен в клинику 7/1 1958 г. из санатория, где находился с подозрением на туберкулез правой большеберцовой кости. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура нормальная- правая голень утолщена, на передней поверхности ее два свища с густым гнойным отделяемым. На снимке определяются деструкция диафиза большеберцовой кости, перелом в верхней трети ее, периостальная реакция отсутствует. Отломки вправлены, удалены свободно лежащие секвестры, наложена гипсовая повязка с тазовым поясом.
10/03 — смена гипсовой повязки, рана зажила первичным натяжением, отломки стоят удовлетворительно, намечается их сращение (рис. 81). 28/III срочно оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Выписан 11/04 в гипсовой повязке для амбулаторного лечения. В дальнейшем наступило выздоровление- отломки срослись, функция полностью восстановилась, свищи закрылись.
Операция в хронической стадии показана только после окончательного сформирования секвестральной сумки. Хирург во время выскабливания костных полостей и карманов и сглаживания краев должен понимать, что остатки губчатого слоя и секвестральной капсулы и без того значительно страдают в крепости и выносливости в связи с заболеванием, и поэтому техника должна быть максимально бережной. После секвестрэктомии конечность тут же надежно фиксируют гипсовой повязкой. В отдельных случаях нам приходилось оперировать радикально и тем не менее благодаря соблюдению осторожности удавалось избежать последующего перелома оперированной кости.
В виде примера, как бережно и вместе с тем радикально приходится подчас оперировать, приведем наблюдение.
У девочки 11 лет с остеомиелитом плеча, поступившей через 10 месяцев после начала заболевания по поводу свищей, имелся тотальный секвестр диафиза плечевой кости в верхней и средней его трети. Секвестральная коробка была выражена только в виде широкой костной пластинки, пересекавшей секвестр по диагонали и скреплявшей концы отломков. На операции секвестр оказался плотно вклиненным в концы отломков и не поддавался вывихиванию. Во избежание повреждения перемычки, соединяющей отломки, секвестр пересечен костными ножницами на две части и каждая из них удалена по отдельности (рис. 82).
В ряде других случаев только достаточно длительное выжидание с операцией и бережное оперирование позволили избежать перелома и получить более или менее полное анатомическое и функциональное восстановление конечности (рис. 83).
Последующее лечение костных дефектов и ложных суставов представляет значительные трудности. Принято считать, что в детском возрасте большей частью образуется новая кость, полностью замещающая дефект и восстанавливающая целость пораженной кости. Однако при остеомиелите это бывает относительно редко. Большей частью даже при длительных сроках наблюдения происходит только уменьшение размеров дефекта за счет удлинения концов отломков, растущих навстречу друг другу- полного сращения все же не происходит (рис. 84). Поэтому приходится прибегать к костной пластике, однако и она но всегда дает успех.
Вопрос этот имеет большую литературу, которая относится преимущественно к дефектам костей и несросшимся переломам после огнестрельных повреждений, а также к врожденным псевдоартрозам. Сообщения, касающиеся оперативного лечения ложных суставов после гематогенного остеомиелита, весьма скудны. Одним из первых хирургов, успешно применивших пересадку кости при этом заболевании, был Т. П. Краснобаев. В 1917 г. он сообщил о 3 случаях псевдоартроза большеберцовой кости после гематогенного остеомиелита, когда с хорошим результатом была применена пересадка ребер.
Мы наблюдали 14 детей с большими дефектами большеберцовой кости после остеомиелита с тотальным некрозом диафиза, 11 из этих больных были оперированы. У одного ребенка пересажена в дефект малоберцовая кость со здоровой ноги. Полного восстановления целости кости, однако, не получилось. 
Рио. 83. Остеомиелит бедра (ребенок Н., 9 лет).
А — через 4 месяца после начала заболевания. Большая полость, образованная секвестральной коробкой с тотальным секвестром нижнего отдела диафиза. Конец секвестра выступает через дефект в секвестральной капсуле- Б — через IV2 года. На месте удаленного секвестра образовалась новая кость, полость значительно уменьшилась в размере, диафиз немного изогнут.
У 4 больных была произведена операция Гана — Пуарье — Гантингтона (Hahn, Poirier, Huntington) — двухмоментная пересадка малоберцовой кости той же голени сначала в костномозговой канал проксимального отломка большеберцовой кости, а затем через несколько месяцев и в дистальный ее отломок. Хороший исход получен у 3 детей. Аналогичные операции описали А. Ф.
Рис. 84. Ложный сустав после остеомиелита большеберцовой кости. Давность заболевания 3 года (ребенок М., 9 лет).
А — искривление правой голени- Б — псевдоартроз в верхней и средней трети большеберцовой кости- концы отломков заострены, костномозговой канал облитерирован.
Рис. 85. Пересадка малоберцовой кости в большой дефект большеберцовой кости после перенесенного 3 года назад остеомиелита (ребенок К., 10 лет).
А — через 1,5 года после пересадки — перелом трансплантата без смещения отломков- Б — через 3 года после остеопластики — кость восстановилась.
Александров, Г. С. Самойлов и А. А. Румянцева, М. В. Волков и Л. А. Ворохобова и др.
Рис. 86. Пластика вываренной телячьей костью и ауторебром дефекта большеберцовой кости после перенесенного остеомиелита у ребенка К., 6 лет. Через год целость кости полностью восстановлена.
В одном из наших наблюдении эта операция уже на первом этапе не увенчалась успехом, и хороший результат был достигнут после интра-экстрамедуллярного остеосинтеза по Чаклину, цричем оба трансплантата были взяты сиз здоровой ноги. В остальных случаях с успехом была применена аутопластика ребрами.
Следует, однако, отметить, что и после удавшейся операции возможны переломы трансплантата, как это было в одном нашем наблюдении (рис. 85).
У одного больного, которого мы наблюдали, была с успехом применена интрамедуллярная пластика вываренной телячьей костью и дополнительной пересадкой на боковые поверхности кости ребра больного.
К., 6 лет. Поступил 15/IX 1959 г. по поводу остеомиелита правой большеберцовой кости: до этого лечился в районной больнице. Через 2 месяца после поступления обнаружен и удален полностью отделившийся тотальный трубчатый секвестр. Выписан со свищами в гипсовой повязке. Через 11 месяцев после соответствующей подготовки при наличии свища со скудным гнойным отделяемым был произведен опил склерозированных и заостренных отломков большеберцовой кости, удалены небольшие секвестры. В костномозговые каналы отломков введена вываренная телячья кость. По боковым поверхностям трансплантата и отломков уложено и фиксировано толстыми кетгутовыми нитями расщепленное пополам по длиннику ребро больного. Здесь же уложена и костная щебенка, полученная при подготовке концов отломков большеберцовой кости. В операционную рану засыпаны сухой пенициллин и стрептомицин. Наложена глухая гипсовая повязка. Через 8 месяцев удален отсеквестрировавшийся готеротрансплантат. Еще через 3 месяца на рентгеновских снимках определяется консолидация большеберцовой кости (рис. 86). Свища нет, голень укорочена на 1 см, конфигурация ее восстановлена. Ребенок выписан в гипсовой повязке.
Заслуживают внимания способы остеосинтеза с помощью винтов (В. Д. Чаклин) или специальных аппаратов со спицами или тонкими металлическими штифтами (О. Н. Гудушаури,. Г. А. Илизаров и др.). Для стимуляции костеобразования полезно просверливание концов отломков по Беку. А. Ф. Зверев и Н. П. Лапшина с хорошим исходом применили металлический остеосинтез при псевдоартрозах у 7 детей в условиях гнойной инфекции. Они же у 7 детей успешно использовали для пластики кость трупа, консервированную на холоде в специальной жидкости, в состав которой входил пенициллин.
