Методы лечения гематогенного остеомиелита - лечение остеомиелита у детей
Видео: Как лечить остеомиелит народный способ
Видео: Лечение остеомиелита в клинике Ассута
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
Методы лечения острого гематогенного остеомиелита развивались и совершенствовались соответственно успехам, достигнутым в изучении этиологии, патогенеза и клиники этого заболевания. До второй половины прошлого века в большинстве случаев больным острым гематогенным остеомиелитом назначали компрессы на пораженную конечность, обеспечивали состояние покоя и выжидали самопроизвольного вскрытия гнойника и отторжения секвестров. Только отдельные хирурги вскрывали гнойники или удаляли секвестры.
Тяжесть процесса, высокая смертность и большое количество осложнений при остеомиелите побудили хирургов второй половины XIX века прибегнуть к так называемой операции отчаяния — ампутации конечности.
Не оправдавшую надежд операцию ампутации конечности постепенно заменили методом первичной поднадкостничной резекции. У детей ее выполняли чаще при поражении одной из парных костей предплечья или голени. Вначале метод имел много противников, однако после выяснения возможности восстановления резецированного участка за счет надкостницы его стали широко пропагандировать. Позднее по мере накопления опыта установили, что вовлеченная в воспалительный процесс надкостница далеко не всегда может восполнить резецированный участок, в результате чего формируются ложные суставы. Одни ученые категорически высказывались против этой операции, другие допускали ее применение в исключительных случаях.
Наряду с указанными операциями в конце прошлого столетия при остром гематогенном остеомиелите был распространен метод радикальной трепанации: широкое вскрытие долотом костномозгового канала и радикальное удаление гнойно-некротических участков кости с последующей тампонадой раны. Его оценили положительно большинство хирургов.
Дальнейшие клинические наблюдения показали, что расширенная трепанация в силу своей травматичности значительно нарушает кровоснабжение кости (И. С. Венгеровский, 1955- М. Л. Дмитриев, 1973). Кроме того, при этом наряду с пораженными участками кости удаляются здоровые- процесс часто не локализуется, а распространяется дальше (К. А. Вальтер, 1895- А. Б. Арапов, 1911- Ф. К. Вебер, 1925- В. А. Магский, 1925). По сборным статистическим данным, смертность при этом методе составляла 45%.
Некоторые хирурги еще в 70—80-е годы прошлого столетия отказались от таких калечащих операций, как ампутация, поднадкостничная резекция, широкая трепанация, и предложили щадящую трепанацию в виде 2—3 фрезевых отверстий на участке пораженной кости или рассечение только мягких тканей с эвакуацией гноя. Одними и теми же методами лечили как взрослых, так и детей, не учитывая особенностей детского организма. Поворотным моментом в определении рационального метода лечения острого гематогенного остеомиелита у детей с учетом их анатомо-физиологических особенностей следует считать XVII съезд российских хирургов (1925). С программным докладом «Лечение острого гематогенного остеомиелита» выступил на этом съезде Т. П. Краснобаев. Он доказал, что излишняя оперативная активность в начальной стадии острого остеомиелита не только не нужна, но даже вредна. Позже свои положения о лечении острого гематогенного остеомиелита у детей Т. П. Краснобаев (1939) свел к трем основным принципам:
- Повышение способности организма сопротивляться заразному началу.
- Непосредственное воздействие на заразное начало.
- Лечение местного очага.
Для лечения местного очага у детей Т. П. Краснобаев (1939) предлагал щадящий метод: небольшие (5—10 см) разрезы мягких тканей до надкостницы включительно, если даже и нет еще поднадкостничного абсцесса, а имеется только отек, болезненность, припухлость.
Съезд почти единодушно принял предложенную Т. П. Краснобаевым тактику лечения острого гематогенного остеомиелита у детей, учитывая, что в силу анатомической порозности кортикального слоя кости, его небольшой толщины и обильной васкуляризации имеются все условия для раннего прорыва гноя через кортикальный слой под надкостницу. Поэтому метод разреза мягких тканей с надкостницей у детей считали в то время патогенетически оправданным.
Следовательно, благодаря широкому обсуждению вопроса стало совершенно очевидным, что на детей нельзя механически переносить методы лечения, принятые у взрослых. Детский организм обладает своими четко выраженными анатомо-физиологическими особенностями, которые необходимо учитывать.
Принятая съездом тактика хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита у детей сыграла положительную роль. Она заставила хирургов критически пересмотреть свое отношение к таким неоправданно травматическим операциям, как поднадкостничная резекция, расширенная трепанация, остеоперфорация и др.
Однако проблема хирургической тактики при остром гематогенном остеомиелите у детей была еще не решена. Более того, решения съезда шли в разрез с классическим принципом хирургии («Где гной, там удали!»): ведь оставался нетронутым первичный внутрикостный очаг.
После XVII съезда хирургов появились новые работы, в которых сообщали о хороших результатах, достигнутых при использовании метода раннего вскрытия поднадкостничных абсцессов у детей при остром гематогенном остеомиелите.
Успеху и популяризации пропагандируемой Т. П. Краснобаевым тактики способствовало также широкое внедрение в 30-х годах методов, направленных на повышение иммунобиологических сил организма и непосредственное воздействие на возбудителя антисептическими средствами. С этой целью больным переливали иммунизированную кровь или сыворотку. Антисептические вещества при остром гематогенном остеомиелите применяли местно (непосредственно в очаг) или внутривенно. Н. Н. Петров (1925) производил па концах пораженного участка кости фрезевые отверстия, через которые под жгутом раствором риванола 1 : 1000 вымывал пораженный костный мозг. Местно он использовал присыпки из риванола (в соотношении 1 : 10 до 1 : 100), а также 2% мазь на животном жире с флавином. К. К. Введенский рекомендовал внутривенное введение азотнокислого серебра 1:10 000, 1 % раствор колларгола, 1 : 2000 раствор риванола, считая их могущественными факторами в ликвидации инфекции и уменьшении интоксикации. В 50-х годах начали широко применять для лечения острого остеомиелита сульфаниламидные препараты (Т. Ф. Лаврова, 1947- С. Л. Либов, 1947- И. С. Венгеровский, 1964). С. Попкиров (1960) считает, что сульфаниламидные препараты благоприятно действуют на общее состояние организма при остром остеомиелите, но существенных изменений в очаге не вызывают.
В настоящее время сульфаниламидные препараты применяют при остром остеомиелите, как правило, только в комбинации с антибиотиками (И. С. Венгеровский, 1964), которые удлиняют их действие (С. Попкиров, 1960).
В это же время стали внедрять в хирургическую практику антибиотики. Первый опыт применения пенициллина при остром гематогенном остеомиелите принес разительные успехи. Летальность снизилась. Хорошие результаты объяснялись губительным действием антибиотиков на гнойную микрофлору и, в частности, на стафилококк. Казалось, нашли специфическое средство для лечения острого гематогенного остеомиелита. Но наряду с хорошими результатами уже в те годы отмечались неудачи.
Т. П. Краснобаев (1950), учитывая опыт лечения 300 детей с острым гематогенным остеомиелитом, отмечал, что, несмотря на усиленную пенициллинотерапию, в ряде случаев образуются большие секвестры, которые приходится удалять оперативно.
Чем больше времени проходило от начала использования антибиотиков в хирургии, тем чаще стали встречаться случаи тяжелых форм остеомиелита, не поддающихся лечению. Причиной этого явилась всевозрастающая устойчивость микрофлоры и, в частности, стафилококка к антибиотикам.
Было установлено, что эффективность антибиотиков в значительной степени определяется их концентрацией в очаге поражения. Поэтому с целью создания высоких концентраций антибиотиков в очаге и более активного воздействия на бактериальную флору стали вводить препараты внутриартериально, внутривенно, внутрикостно и в очаг поражения. Для создания высоких концентраций антибиотиков в очаге поражения в течение более длительного времени накладывали жгут на 40—90 мин.
И. С. Венгеровский (1964) писал, что преимуществ внутриартериального введения антибиотиков по сравнению с другими способами при остром гематогенном остеомиелите он не отмечал. Внутривенное введение пенициллина при остром гематогенном остеомиелите также оказалось мало эффективным. При одномоментном внутривенном введении антибиотиков создается высокая концентрация их в крови на очень короткий промежуток времени (И. С. Венгеровский, 1964), что рационально только в начальной стадии заболевания, при септицемии.
Значительно чаще при лечении острого гематогенного остеомиелита стали вводить антибиотики внутрикостно: 1) в губчатую часть кости вне очага поражения- 2) непосредственно в очаг поражения кости.
С. Б. Фрайман (1949) предложил способ введения пенициллина в губчатое вещество кости для создания депо пенициллина непосредственно у очага поражения. Укороченную иглу Бира автор вставлял в мыщелки большеберцовой или бедренной кости и под жгутом ежедневно вводил пенициллин 5—7 раз в сутки. Игла оставалась в кости в течение 3—5 дней.
Внутрикостно вводили антибиотики при остеомиелите с целью создания высоких концентраций в очаге поражения С. Н. Ворончихин (1958), 3. А. Шувалова (1962), Г. И. Дмитриев (1963) и многие другие. Однако хорошие результаты были получены в основном при ранних стадиях заболевания.
Необходимость создания высоких концентраций антибиотиков непосредственно в очаге воспаления побудила ученых искать способы местного введения антибиотиков. С этой целью Н. Н. Еланский (1964) предложил вводить иглу в отверстие, проделанное в кости электродрелью на уровне очага. Через иглу отсасывали гной и капельно вводили антибиотики на протяжении 6—7 дней. При этом патологический процесс резко обрывался, затихали боли, быстро нормализовалась температура.
М. Л. Дмитриев (1960), ссылаясь на данные литературы и свой опыт лечения 288 детей, больных острым гематогенным остеомиелитом, рекомендовал вводить антибиотики внутримышечно и в очаг поражения. В очаг поражения пенициллин вводили 1 раз в сутки по 200 000—300 000 ЕД в течение 15—20 дней. Полученные результаты оказались значительно лучше, чем в тех случаях, когда антибиотики применялись только внутримышечно или только вводились в очаг. Особое значение автор придавал раннему применению антибиотиков. Автор рекомендует строить методику лечения острого гематогенного остеомиелита у детей на трех принципах: I — забота об общем состоянии организма- II — эффективная борьба с инфекцией- III — меры, максимально обеспечивающие хорошее кровоснабжение кости.
С. Попкиров (1960), оценивая эффективность лечения острого гематогенного остеомиелита, отмечал, что в первые дни целесообразно внутримышечное, внутривенное и внутриартериальное введение антибиотиков. Однако развившиеся спустя несколько дней тромбартериит, тромбофлебит в очаге воспаления ограничивают дальнейшее проникновение антибиотиков и сводят к минимуму их эффективность. Поэтому лучше в таких случаях вводить антибиотики внутриочагово.
И. С. Венгеровский, Н. Н. Еланский (1964), М. Л. Дмитриев, В. С. Топузов, К. П. Алексюк (1966, 1973) и др. считают очень важным и необходимым поддерживать высокую концентрацию антибиотиков непосредственно в очаге поражения в течение всего курса лечения.
Таким образом, высокая эффективность антибиотиков в первый период их применения дала возможность использовать при лечении острого гематогенного остеомиелита у детей наиболее щадящие хирургические методы. Однако с расширением масштаба применения антибиотиков число резистентных штаммов стафилококка увеличивалось из года в год. Параллельно им увеличилось число больных с тяжелыми формами заболевания. А. Д. Остронский (1965) на протяжении 1956—1963 гг. исследовал устойчивость к антибиотикам патогенных стафилококков, выделенных при гнойной инфекции у детей. В 1950 г. среди 220 исследованных штаммов стафилококка устойчивость к стрептомицину выявлена в 8,2%, к биомицину — в 4,5%- в 1963 г. процент устойчивых штаммов возрос соответственно до 81,5 и 83,3%.
Возрастание устойчивости стафилококка к антибиотикам создало новые трудности в лечении гнойных хирургических заболеваний. С. Я. Долецкий, А. М. Егоров, Б. М. Понизовская (1962) указывают, что в преодолении этих трудностей среди хирургов наметилось два пути: первый — использование новых антибиотиков и второй — возврат к старым методам лечения, основанным на раннем опорожнении гнойника.
Учитывая высокую резистентность стафилококка к антибиошкам, в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита особое внимание стали уделять повышению иммунобиологических и неспецифических сил организма.
Многие хирурги считают, что успех лечения острого гематогенного остеомиелита в настоящее время зависит от своевременного расширенного оперативного вмешательства. Антибиотики в современных условиях в лучшем случае сводят процесс к латентному течению. Поэтому для успешного лечения острого остеомиелита, по их мнению, необходима широкая фенестрация одного или даже двух метафизов одновременно, а к очагам в кости через резиновые дренажи следует подводить соответствующие антибиотики.
И. С. Ворончихин (1962) с этой же целью предложил множественную перфорацию кости в зоне патологического очага и соседних здоровых сегментах. Перфоративные сквозные отверстия наносятся фрезой или сверлом из небольших кожных разрезов на расстоянии 2—2,5 см друг от друга. Такие множественные остеоперфорации пораженной кости, как полагает автор, дренируют ее, улучшают питание, стимулируют костеобразование.
В. Д. Чаклин (1966) объем оперативного вмешательства определял степенью патологоанатомических изменений, обнаруженных во время операции. Так, если при рассечении мягких тканей не обнаружен гной, то следует производить трепанацию кости. Если же из трепанационного отверстия под давлением выделяется только кровянистая жидкость, то операцию на этом автор рекомендовал закончить, гной появится через 3—4 дня. Если же из трепанационного отверстия выделяется гной, производят фенестрацию размерами до 1,5—5 см. Полость очищают от гноя и грануляций.
S. Fabian (1964) считает, что в условиях высокой резистентности стафилококка к антибиотикам недостаточно просто вскрыть гнойный очаг разрезом мягких тканей. Необходимо обеспечить декомпрессию костномозговой полости. А. А. Дикова и О. Я. Копосов (1974) с этой целью в зоне предполагаемого очага производят широкий разрез мягких тканей длиной 12 см. В метафизе фрезой просверливают 2—3 отверстия диаметром 0,3—0,7 см на расстоянии 2—2,5 см друг от друга и к ним подводят резиновые полоски- в межмышечный промежуток вкладывают марлевые тампоны с сухими антибиотиками. Операцию такого типа авторы называют щадящей трепанацией.
Такой же точки зрения придерживаются М. В. Гринев,
В. И. Москвин, М. В. Масликов (1972). В. С. Кононов (1974), A. Boda (1977) сочетают трепанацию кости с активным дренированием, К. С. Ормантаев и Т. Ж. Султанбаев (1974) — с промыванием костномозговой полости новокаином с антибиотиками и последующим введением их через иглы в течение 7—10 дней.
С. Попкиров (1974) считает, что лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть консервативным. Однако классический постулат «ubi pus ubi evacuat» не должен исключаться. Наличие субпериостального гнойника является показанием к его вскрытию.
Если после вскрытия и дренирования поднадкостничного абсцесса состояние не улучшилось, необходимо провести трепанацию: вскрыть внутрикостный очаг, обеспечить отток гноя, уменьшить внутриочаговое напряжение и осуществить рациональное дренирование (Редон-дренаж или промывающий антибактериальный дренаж).
О. С. Мишарев (1976) по аналогии с методом Н. Н. Петрова рекомендует по краям пораженного участка кости накладывать два отверстия размером 8—14 мм. Через них струей жидкости вымывать воспалительный субстрат (костный мозг). Далее накладывают чрескостный «проточный лаваж» раствором антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Раннюю трепапацию кости при гематогенном остеомиелите у детей пропагандируют также Н. Нипег (1964) и Libien L. D. с соавторами (1977).
Таким образом, в истории развития методов лечения острого гематогенного остеомиелита можно выделить три этапа.
Первый этап (1850—1925) характеризуется большой хирургической активностью. Стремясь спасти жизнь больного, хирурги прибегали к таким операциям, как ампутация, экзартикуляция, резекция пораженного участка кости, расширенная трепанация и др. Смертность в этот период достигала 30—40%.
Поворотным моментом в выборе метода лечения острого гематогенного остеомиелита явился XVII съезд российских хирургов, который положил начало второму этапу (1925—1945). Съезд принял предложенный Т. П. Краснобаевым комплексный метод щадящего лечения, сущностью которого является раннее вскрытие поднадкостничного очага. Этот метод получил самое широкое распространение среди отечественных и зарубежных хирургов.
Третий этап (начиная с 1945 г.) ознаменовался широким использованием антибиотиков в хирургии. По нашему мнению, его следует условно разделить на два периода. Первый период (1945— 1955) характеризуется значительной эффективностью антибиотиков при лечении гематогенного остеомиелита. Это дало возможность перейти к еще более консервативным методам лечения и снизить летальность до 0—5%. Однако с каждым годом действенность антибиотиков неуклонно снижалась. Все чаще стали встречаться тяжелые, бурно протекающие септические формы остеомиелита, не поддающиеся лечению антибиотиками. Увеличилось и абсолютное количество больных острым остеомиелитом. Причиной всего этого является возрастающая устойчивость стафилококковой инфекции к антибиотикам. По данным большинства авторов, уже к 1960 году устойчивость стафилококка к широко используемым антибиотикам достигла 90—100%. Появились так называемые зависимые формы стафилококка, которые при небольших дозах антибиотиков бурно растут (Г. В. Выгодчиков, 1963- А. Р. Шуринок, 1965, и др.). Наступил второй период. Хирурги пересматривают методы лечения острого гематогенного остеомиелита у детей, расширяя объем оперативных вмешательств, предлагают вернуться к методам перфорации, фенестрации, расширенной трепанации.
Мы всецело разделяем точку зрения хирургов, стремящихся в соответствии с классическими хирургическими принципами воздействовать на первичный гнойный очаг: а) произвести раннюю декомпрессию внутрикостного воспалительного очага- б) обеспечить свободный отток гноя- в) подавить жизнедеятельность микрофлоры очага. Однако считаем, что большинство предлагаемых методов весьма травматичны. При выполнении таких операций дополнительно нарушается кровоснабжение пораженной кости. Это осложняет течение воспалительного процесса и противоречит принципу щадящего хирургического лечения. В поисках щадящей методики мы разработали и широко используем с 1962 г. патогенетически обоснованный метод ранней чрескожной перфорации внутрикостного очага системой специальных игл.
