Послеоперационный шок - лечение остеомиелита у детей
Профилактикой послеоперационного шока является правильный выбор метода обезболивания оперативного вмешательства и ближайшего послеоперационного периода. Любая операционная травма, которая по своему характеру может вызвать шок, требует немедленной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития этого осложнения. В комплекс этих мероприятий входит обезболивание, инфузионная терапия, регуляция сосудистого тонуса фармакологическими средствами и симптоматическим лечением.
Методика обезболивания зависит от стадии шока и состояния кровообращения. При первых двух стадиях шока, сопровождающихся централизацией кровообращения, анестетики эффективно снимают спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров, нормализуя периферическую гемодинамику.
Обезболивание при шоке проводят различными способами. Местную анестезию используют во всех случаях, где технически ее можно осуществить. Продленная перидуральная анестезия снижает артериальное давление, поэтому ее целесообразно применять при шоке I и II степени. То же самое можно сказать и о применении анальгетиков и седативных препаратов, которые угнетают и без того лабильный дыхательный и сосудодвигательный центры. Лучший эффект оказывают фентанил и дроперидол. Нейролептанальгезию можно использовать и в более тяжелых случаях шока при одновременном проведении интенсивной инфузионной терапии. С целью уменьшения угнетающего действия на дыхательный центр нейролептанальгезии дозу уменьшают в 2—3 раза по сравнению с той, которая применяется для обезболивания оперативных вмешательств. Из средств обезболивания (особенно для длительной анестезии) применяют оксибутират натрия и виадрил. Оксибутират натрия вводят внутривенно: сначала 100—120 мг/кг 20% раствора в качестве «ударной дозы», а затем при необходимости длительного обезболивания — 150—500 мг/кг 1% раствора в сутки. Ударная доза виадрила составляет 10 мг/кг 1 % раствора, суточная — 25 мг/кг 0,1% раствора (Э. К. Цибулькин, 1976).
При развившемся шоке в течение 3—4 ч вследствие гипоксии возникают необратимые изменения со стороны жизненно важных органов и систем. Поэтому инфузионная терапия должна быть направлена на быстрое повышение артериального давления и ликвидацию паралича сосудов.
В IV (терминальной) фазе развития шока указанную терапию проводят в кратчайший срок для предупреждения необратимых изменений со стороны центральной нервной системы, сердца, почек и других органов.
Очень важными при инфузионной терапии является выбор состава переливаемой жидкости, определение ее количества и скорости введения.
Состав переливаемой жидкости меняют в зависимости от фазы течения шока. При легкой и средней степени инфузионную терапию лучше начинать с низкомолекулярных плазмозаменителей, а после определения группы крови и резус-принадлежности переходят па трансфузию одногруппной крови. При отсутствии таковых можно использовать рингеровский или другие солевые растворы. В тяжелой и терминальной фазе шока инфузионную терапию начинают с гемотрансфузии одногруппной крови.
При массивных гемотрансфузиях наряду с использованием плазмы, плазмозаменителей рекомендуют чередовать введение консервированной крови с прямыми переливаниями. С целью предупреждения метаболического ацидоза и для нейтрализации цитратов на каждые 100 мл перелитой свежеконсервированной крови вводят 5—10 мл 10% раствора хлористого кальция.
Состав переливаемых жидкостей зависит от фазы развития шока. При легкой степени шока переливают кровезаменители и кровь в соотношении 3:1. В терминальной фазе соотношение меняется — 1:3. Для устранения указанных нарушений рациональным является введение 5 мл/кг 20% раствора глюкозы с 1 мл/кг инсулина и 7,5% раствора хлористого калия. Последний вводят при I—II стадиях шока в начале трансфузионной терапии, а при III степени шока — только после получения мочи. Обязательно также применяют кокарбоксилазу, витамин РР и В6.
Скорость кровезамещения прямо пропорциональна стадии развития шока. Чем тяжелее шок, тем быстрее проводится инфузионная терапия.
Ориентиром для определения адекватности инфузионной терапии могут служить объем циркулирующей крови, уровень артериального и венозного центрального давления, а также относительная плотность мочи и объем почасового диуреза. В терминальной фазе шока, а также при шоке III степени количество вводимой жидкости (кровезаменителей) и крови составляет 30—40 мл/ч. При этом переливание производят одновременно в несколько вен (лучше — в центральные), а также внутриартериально.
По достижении почасового диуреза 1/3-1/2 величины возрастной нормы ребенку вводят осмодиуретики (10—20% раствор маннитола или сорбитола по 0,75—1 г/кг) с целью предупреждения почечной ишемии и острого канальцевого некроза (Г. А. Баиров, 1976).
При массивных гемотрансфузиях может нарушиться механизм свертывания крови. При развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вторичного фибринолиза в результате нарушения периферического кровообращения и массивных переливаний крови больным назначают гепарин из расчета 100— 150 ед/кг каждые 4—6 ч. Повышенная кровоточивость, сопровождающаяся тромбоцитопенией, требует одновременного назначения гепарина в тех же дозировках н фибриногена (40—80 мг/кг). Удлинение времени свертываемости в сочетании с повышенной фибринолитической активностью является показанием для назначения гепарина с однократным введением эпсилон-аминокапроновой кислоты (5 мл/кг 5% раствора).
При шоке применяют препараты, воздействующие на сосудистый тонус через периферические адренорецепторы. а-Адреномиметики и p-адренолитики суживают артериолы, повышают артериальное давление, расширяют венозное русло, замедляют венозный возврат к сердцу и уменьшают сердечный отток, урежают частоту сердцебиения. а-Адреномиметики и p-адренолитики усиливают и учащают работу сердца, суживают венозное русло, увеличивают венозный возврат и сердечный отток, уменьшают тонус артериол и улучшают периферическую циркуляцию (Э. К. Цибулькин, 1976).
В зависимости от конкретных условий, то есть высоты артериального давления, объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и диуреза назначают первую или вторую пару периферических адренорецепторов. В терапии шока все чаще применяют гормоны, которые уменьшают периферическое сопротивление сосудов, улучшают тканевую перфузию, а также повышают чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, поддерживая артериальное давление. Гидрокортизон способствует ликвидации метаболического ацидоза. Доза гидрокортизона в этих случаях колеблется в пределах 10—15 мг/кг/сут в течение 2—3 сут.
Симптоматической терапией, проводимой при шоке, предусматривается введение препаратов, уменьшающих тяжелые расстройства со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нормализующих функцию печени, почек и др. (см. главу III).
В зависимости от нарушения кровообращения при шоке Г. А. Баиров (1976) и Э. К. Цыбулькин (1976) рекомендуют последовательный комплекс лечебных мероприятий.
Стадия централизации кровообращения
- Остановка наружного кровотечения.
- Спирт-новокаиновая блокада в зоне оперативного вмешательства.
- Хорошая иммобилизация конечности.
- Введение наркотических анальгетиков (омнопон, промедол по 0,1 мл 1% раствора на год жизни).
- Анальгезия закисью азота либо нейролептанальгезия.
- Инфузия крови или плазмозаменителей. Если их нет — солевые растворы, 20% глюкоза с инсулином, витамин В6, кокарбоксилаза.
- Определение группы крови и резус-принадлежности с последующей гемотрансфузией одногруппной крови. Объем инфузионной терапии назначают из расчета 15—20 мл/кг. Вводят в течение 2 ч.
- Контроль на основании определения артериального давления, центрального венозного давления и среднего почасового диуреза (до года 20—25 мл- 3—5 лет — 30—40 мл- 6—14 лет — 50— 60 мл). Адекватность инфузионной терапии оценивают по клиническим и лабораторным данным: исчезновение бледности кожных покровов, цианоза губ и ногтей, тахикардии, нормализация артериального давления и показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).
- Внутривенное введение 0,6% раствора коргликона по 0,05 мл/кг на год жизни каждые 8 ч.
Переходная стадия
Видео: Радикальные способы лечения ожирения
- Инфузионную терапию начинают с переливания среднемолекулярного или белкового плазмозаменителя с последующим быстрым переходом на гемотрансфузию. Консервированная кровь составляет не менее половины всех перелитых жидкостей. Общий объем составляет 25—30 мл/кг в течение 2 ч. В течение первого часа переливают 5 мл/кг 4 % бикарбоната натрия.
- При нормализации артериального давления и сомнении в адекватности трансфузии, застое в малом круге и снижении почасового диуреза показано вводить ганглиолитики с последующей трансфузией крови при повторной гипотонии.
- После нормализации центральной гемодинамики целесообразно введение маннитола (10—15% раствор по 10 мл/кг), сердечных гликозидов (строфантин 0,05% —0,05 мл на год жизни), витаминов группы В, однократное введение гидрокортизона, особенно при склонности к гипотонии.
Стадия децентрализации кровообращения
- Немедленная гемотрансфузия. Скорость переливания 30— 40 мл/мин. При отсутствии эффекта темп введения ускоряют в 2 раза за счет вливания во вторую вену 4% раствора бикарбоната натрия (5 мл/кг). В последующем в эту вену вводят кровь, чтобы предупредить развитие трансфузионного синдрома.
- При отсутствии эффекта от первоначально начатой инфузионной терапии больного переводят на искусственную вентиляцию на фоне нейролептанальгезии или обезболивания оксибутиратом натрия.
- Раннее введение гормонов коры надпочечников.
- Обязательна катетеризация мочевого пузыря с учетом почасового диуреза.
- Инфузия 4% бикарбоната натрия (5 мл/кг), концентрированной глюкозы с инсулином, витаминами, кокарбоксилазой (20% раствор глюкозы 5 мл/кг, 1 Ед инсулина на 25 мл этого раствора- витамин B1 — 15 мг, В2 — 44,5 мг, С — 150 мг, кокарбоксилаза 20 мг/кг).
Терминальная стадия
- Восстановление сердечной деятельности и дыхания по общим принципам выведения из терминальных состояний.
- Струйное введение крови в обе вены.
3. При отсутствии эффекта от введения внутривенно крови в течение 15 мин дополнительно дробно внутриартериально нагнетают кровь в лучевую или заднюю большеберцовую артерии (250—500 мл в зависимости от эффекта).
- При появлении пульса на периферических сосудах дальнейшую инфузионную терапию проводят по общим принципам ведения больных с децентрализацией кровообращения.
