Оперативные доступы - лечение остеомиелита у детей
ОСНОВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯХ
Выбор рациональных оперативных доступов при остром и хроническом остеомиелите зависит от локализации воспалительного очага, состояния мягких тканей, топографии нервно-сосудистых образований, эффективности дренирования, возраста ребенка и от цели и содержания хирургического вмешательства. При остром гематогенном остеомиелите следует избегать разрезов вблизи магистральных сосудов и нервов не только из-за опасности ранения их, но и возможности расплавления сосудов гноем либо вовлечения в воспалительный и спаечный процесс нервных стволов после оперативного вмешательства. Такой же щадящей тактики нужно придерживаться и по отношению к ростковым зонам и вскрытию суставов. Вместе с тем локализация остеомиелитического очага в области эпифиза либо скопление гноя вблизи сосудисто-нервного пучка не всегда позволяют придерживаться вышеуказанных правил. Еще в большей степени это относится к хроническому остеомиелиту, где свищевые ходы, затеки, воспалительные изменения со стороны мягких тканей вынуждают к атипичным доступам. Особенно бережно следует относиться к надкостнице. М. Л. Дмитриев (1974) строго предупреждал тех хирургов, которые после периостотомии ввиду отсутствия гноя отслаивали надкостницу вокруг метафиза или диафиза. Он указывал, что в ближайшее после вскрытия время гной сам по себе проложит путь к рассеченной надкостнице. Отслоение ее по всей окружности в короткий срок приводит к секвестрации кости.
Оперативные доступы к лопатке
При остеомиелите лопатки производят различные доступы в зависимости от локализации воспалительного очага и его распространенности. Положение на операционном столе: больной лежит на спине, плечо оттянуто кзади. Передний дельтовидный доступ применяют при поражении верхне-латерального края лопатки и суставной ее поверхности. Разрез кожи производят по проекции s. deltoideopectoralis. Мышцы смещают крючками кверху и книзу, после чего обнажают
m. coracobrachialis, короткую головку двуглавой мышцы, малую грудную и подключичную мышцы. В зависимости от объема оперативного вмешательства указанные мышцы либо отсекают от места прикрепления, либо частично отслаивают, а при артротомии плечевого сустава отсекают лишь надлопаточную мышцу. Такой доступ позволяет дренировать плечевой сустав при остеомиелите суставной впадины, клювовидного отростка, а также производить некроэктомию.
Задний доступ к шейке лопатки и суставному концу. Положение больного: больной лежит на животе с подушкой под плечом. Серповидным разрезом, начиная от акромиального отростка, рассекают кожу кверху и назад до основания лопаточной ости. После поднадкостничного отделения дельтовидной мышцы кожно-мышечный лоскут оттягивают кнаружи до уровня m. tensor minor, под которой проходят подкрыльцовые сосуды и нервы. Для обнажения задней поверхности суставной капсулы и шейки лопатки необходимо рассечь верхние 2/з сухожильной части подостной мышцы и оттянуть книзу m. teres minor. Капсулу сустава рассекают вертикальным разрезом. Разрез при необходимости можно расширить кпереди или кзади для обнажения акромиального конца лопатки либо латерального края ее.
Доступ к впередилопаточному пространству. Положение больного: ребенок лежит на животе с валиком под грудью. В зависимости от локализации воспалительного процесса, наличия затеков, межмышечной флегмоны, ее распространения доступ может быть осуществлен через нижний угол лопатки, медиальный край либо лопатку.
Наиболее часто углообразно рассекают мягкие ткани по нижнемедиальному краю лопатки. После рассечения кожи латеральный край трапециевидной мышцы надсекают или крючками оттягивают медиально и кверху, а широчайшую мышцу спины — книзу и кнаружи. У нижнего угла лопатки поднадкостнично отделяют большую ромбовидную мышцу и m. teres minor, лопатку приподнимают и при необходимости отслаивают подлопаточную мышцу. При этом доступе можно обнажить всю подостную часть лопатки.
Доступ к позадилопаточному пространству может быть подостным либо надостным. Кожу разрезают над или под spina scapulae. Затем поднадкостнично отделяют надостные или подостные мышцы, обнажая на большем или меньшем протяжении заднюю часть лопатки. При манипуляциях на задней поверхности лопатки следует проявлять осторожность в латеральной ее части, где надлопаточная артерия отдает ветви к m. supraspinatus и анастомозирует с артерией, окружающей лопатку.
Атипичные доступы к лопатке определяются локализацией патологического очага. Их, как правило, применяют при остром гематогенном остеомиелите. В этих случаях производят небольшие разрезы мягких тканей (2—3 см). Мышцы раздвигают, после чего рассекают надкостницу. Если гной скапливается на передней поверхности, то целесообразно несколько расширить доступ и трепанировать кость. Рану дренируют по общим правилам. В отдельных случаях (при наличии больших гнойных полостей либо затеков) дополнительно накладывают контраппертуру.
Видео: Хирургическое лечение переломов плечевой кости
Оперативные доступы к ключице
Различают над- и подключичный доступы. Из косметических соображений предпочитают подключичный.
Положение на операционном столе: больной лежит на спине с валиком под лопатками. При остром гематогенном остеомиелите разрез длиною 2—3 см производят в точке максимальной болезненности. Надкостницу рассекают по передней поверхности, рану дренируют перчаточной резиной.
При хроническом гематогенном остеомиелите длина и локализация разреза зависят от характера оперативного вмешательства и его объема.
При некрэктомии производят атипичные разрезы с иссечением свищевых ходов. Однако и в этих случаях необходимо стремиться к поднадкостничным манипуляциям, поскольку по задней поверхности ключицы проходят a. et v. subclavia и плечевое сплетение, а у медиального конца справа — a. et v. annonima, слева — a. carotis communis. При локализации воспалительного очага в области грудино-ключичного сочленения и наличии затеков в мягких тканях либо при дефекте медиального конца ключицы производят Г-образный разрез, горизонтальная часть которого идет параллельно и ниже ключицы, вертикальная — по краю грудины. Рассекают волокна большой грудной мышцы. При отсутствии медиального конца ключицы раздвигают волокна подключичной мышцы, под которой определяется пульсация артерии. Последнюю вместе с веной берут на держалки, после чего санируют гнойный очаг, расположенный в мягких тканях.
При костнопластических операциях на ключице применяют, как правило, подключичные доступы либо атипичные разрезы с иссечением старых рубцов.
Доступы к грудине
Различают горизонтальный, вертикальный, линейный и волнообразный разрезы. Волнообразный производят у девочек под молочными железами. Отсепаровав кожу кверху и книзу на необходимое расстояние, обнажают тело грудины и мечевидный отросток. Удобен, но менее рационален в косметическом отношении вертикальный разрез через середину грудины, который также позволяет широко манипулировать на всем протяжении кости. Из этих разрезов при необходимости осуществляют трепанацию грудины для подхода к позадигрудинному пространству.
