Оперативные доступы к костям голени и стопы - лечение остеомиелита у детей
Оперативные доступы к костям голени производят на различных уровнях и поверхностях в зависимости от локализации патологического процесса и его распространенности.
Доступы к большеберцовой кости. Переднюю и внутреннюю поверхности большеберцовой кости на всем протяжении наиболее целесообразно обнажать по передне-внутренней поверхности. Отсутствие мышц под кожей значительно упрощает доступ. Вместе с тем здесь наиболее часто бывают втянутые и сращенные с кожей рубцы после периостотомий, свищей, развившихся при рецидивах хронического остеомиелита.
Передний доступ. Ребенок лежит на спине, нога несколько отведена и ротирована кнаружи. Слегка дугообразный разрез кожи производят по передне-внутренней поверхности голени на определенном уровне и на необходимую длину. Во избежание образования втянутых рубцов разрез фасции и надкостницы следует производить в стороне от кожного.
Передне-наружный доступ применяют при изъязвлениях, мацерации кожи по передне-внутренней поверхности, а также при костнопластических вмешательствах с целью лучшего прикрытия трансплантатов (рис. 13). Ребенок лежит на спине, нога слегка отведена и ротирована внутрь. Разрезают кожу на 1 —1,5 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Здесь также целесообразно производить слегка дугообразный разрез выпуклостью кнаружи. После рассечения фасции большеберцовую мышцу тупо сдвигают латерально. Надкостницу рассекают линейным разрезом, открывая доступ к передней и латеральной поверхности большеберцовой кости. При необходимости манипуляций на задней поверхности большеберцовой кости под надкостницу вводят защитники, которые защищают глубокую ветвь малоберцового нерва и переднюю большеберцовую артерию. Опасность повреждения глубокой ветви малоберцового нерва значительно увеличивается при оперативных вмешательствах в нижней трети голени. В связи с этим оттягивают мышцы крючками либо используют защитники очень осторожно.
Доступы к малоберцовой кости. Малоберцовую кость можно обнажить с передней, наружной и задней поверхностей.
При передне-наружном доступе разрезают кожу по линии, соединяющей передний край головки и наружной лодыжки (рис. 14). После рассечения фасции проникают в межмышечный канал, образованный передней и латеральной группами мышц. В верхней трети этого разреза манипуляции выполняют
после выделения поверхностной ветви малоберцового нерва, расположенного между головками длинной малоберцовой мышцы.
1 — внутренняя поверхность- 2 — наружная поверхность- 3 — надкостница: 4 — передняя большеберцовая мышца (приведено по Г. У. Остапенко)
Рис. 14. Топографоанатомические условия передне-наружного доступа к диафизу малоберцовой кости (левая голень):
1 — глубокий малоберцовый нерв- 2 — поверхностный малоберцовый нерв- 3 — длинная малоберцовая мышца (рассечена)- 4 — короткая малоберцовая мышца- 5 — надкостница- 6 — межкостная перегородка- 7 — малоберцовая кость (приведено по Г. У. Остапенко) 
Рис. 13. Передне-наружный доступ к диафизу большеберцовой кости (правая голень):
Задне-наружный доступ. Ребенок лежит на здоровом боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечностью. Больная нога вытянута по оси туловища. Под голень подкладывают плоскую подушку. Разрезают кожу по линии, расположенной между наружной и задней группами мышц. Если необходимо удалить головку малоберцовой кости, то операцию начинают с выделения малоберцового нерва. Для этого производят разрез в нижней трети бедра вдоль заднего края двуглавой мышцы на 4—6 см кверху от головки малоберцовой кости. По ходу кожного разреза рассекают фасцию, выделяя малоберцовый нерв до уровня capituluin fibulae. Здесь малоберцовый нерв, огибая головку кости, идет косо вниз сзади наперед. Для дальнейшего выделения нерва необходимо пересечь волокна длинной малоберцовой мышцы, прикрепляющейся к наружной поверхности capitulum fibulae. На уровне шейки нерв тесно прилегает к надкостнице и выделять его нужно обязательно. Только после этого рассекают надкостницу и вместе с наружной и задней группами мышц отводят в разные стороны, обнажая кость до необходимого уровня.
В нижней трети голени разрез производят посредине между ахилловым сухожилием и сухожилием малоберцовой мышцы, которую отводят кпереди. Для обнажения малоберцовой кости необходимо при этом выделить и оттянуть кнутри также сухожилие и брюшко длинного сгибателя большого пальца.
Доступы к костям стопы
Доступ к таранной кости. Ребенок лежит на спине. Кожу рассекают по линии, соединяющей передний край внутренней лодыжки и бугристости ладьевидной кости. Это нужно делать осторожно, поскольку в подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные вены и кожные нервы — n. saphenus et п. cutaneus dorsalis pedis med. После рассечения поверхностной фасции и крестообразной связки проникают между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца. Последний вместе с передней артерией стопы и глубоким малоберцовым нервом отодвигают кнаружи, а сухожилие передней большеберцовой мышцы — кнутри.
Наряду с передне-медиальным доступом применяют также передне-наружный. Кожу рассекают по линии, соединяющей передний край наружной лодыжки и бугристости V плюсневой кости. В проекции кожного разреза нередко располагается п. cutaneus dorsalis pedis intermedius. После рассечения поверхностной фасции и крестовидной связки сухожилие длинного сгибателя пальцев смещают кнутри, а короткого — кнаружи. Этот доступ менее опасен и позволяет (после отделения мышечного брюшка короткого разгибателя пальцев) обнажить значительную часть таранной кости.
Доступы к пяточной кости. Ребенок лежит на спине с ротированной кнутри или кнаружи ногой либо на соответствующем боку. Различают три доступа к пяточной кости: медиальный, латеральный и подошвенный. Подошвенный доступ у детей почти не применяют.
Внутренний доступ. Дугообразный разрез кожи производят по краю ахиллова сухожилия с переходом его на боковую поверхность стопы на 1 —1,5 см выше подошвенного края. После рассечения фасции и расщепления связки мышцу, отводящую большой палец, смещают в подошвенную сторону и обнажают пяточную кость в нижне-заднем ее отделе. При необходимости обнажения передне-верхнего отдела следует выделить сухожилие задней большеберцовой мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого пальца вместе с a. et v. dorsalis pedis и отодвинуть их кверху и кпереди.
Наружный доступ. Дугообразный разрез кожи проводят параллельно ахилловому сухожилию и подошвенной поверхности стопы до бугристости V плюсневой кости. В проекции разреза находятся икроножный нерв и вена. При необходимости обнажения верхне-заднего края пяточной кости необходимо выделить сухожилия малоберцовых мышц.
Доступы к ладьевидной кости. Бывают тыльный и внутренний доступы. Тыльный при остеомиелите применяют редко, поскольку он проводится кнаружи от длинного разгибателя большого пальца, то есть в проекции a. dorsalis pedis и глубокого малоберцового нерва.
Внутренний доступ осуществляют по линии, соединяющей передне-нижний край внутренней лодыжки и основание I плюсневой кости. После рассечения фасции и связок легко проникают между сухожилиями передней и задней большеберцовой мышц и выходят на внутреннюю поверхность ладьевидной кости.
Доступы к кубовидной кости. Ребенок лежит на спине, стопа и голень ротированы кнутри. Кожу рассекают по линии, соединяющей передне-нижний край наружной лодыжки с основанием IV плюсневой кости. Сухожилие длинного разгибателя пальцев и короткий разгибатель пальцев смещают кнутри. При необходимости более широкого доступа мышечное брюшко m. extensor pollicis brevis пересекают.
Наружный доступ к кубовидной кости при остеомиелите применяют мало, поскольку в измененных мягких тканях легко повредить кожный нерв тыла стопы, а также икроножный нерв, располагающийся под нижним краем наружной лодыжки. Кожу при наружном доступе рассекают по линии, соединяющей нижний край наружной лодыжки с бугристостью 4 плюсневой кости. По ходу разреза рассекают крестообразную связку голени- сухожилия m. peroneus brevis et т. extensor pollicis brevis тупо оттягивают в сторону. При необходимости более широкого доступа разрез удлиняют книзу, отделяя сухожилие короткой малоберцовой мышцы от места его прикрепления.
Доступ к I клиновидной кости. Ребенок лежит на спине. Стопа находится в положении максимального подошвенного сгибания. Кожу рассекают (как и при доступе к ладьевидной кости) по тылу стопы кнаружи от длинного разгибателя большого пальца. В проекции кожного разреза находится n. saphenus и ветви v. saphena magna, поэтому кожу рассекают осторожно, образования сдвигают медиально. По ходу кожного разреза рассекают крестообразную связку и фасцию, а сухожилия длинного разгибателя большого пальца и передней большеберцовой мышцы тупо разводят в стороны, обнажая таким образом тыльную поверхность I клиновидной кости.
Доступ ко II клиновидной кости. Ребенок лежит на спине. Стопа находится в положении подошвенного сгибания. Разрез кожи проводят по тылу стопы от основания II плюсневой кости на необходимую длину кверху. После рассечения поверхностной фасции и крестообразной связки необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить тыльную артерию стопы и глубокий малоберцовый нерв. Их вместе с сухожилием длинного разгибателя пальцев отодвигают кнаружи. II плюсневая кость прикрыта коротким разгибателем большого пальца, волокна которого целесообразно отвести тупо латерально, а сухожилие длинного разгибателя — медиально.
Доступ к III клиновидной кости. Ребенок лежит на спине, стопа находится в положении подошвенного сгибания. Кожу рассекают от основания 3 плюсневой кости кверху па необходимую длину. После рассечения фасции и крестообразной связки проникают в щель между длинным разгибателем большого пальца и общим разгибателем пальцев, а глубже раздвигают мышечные волокна короткого разгибателя. Последнюю манипуляцию выполняют осторожно, поскольку здесь проходит полукружная артерия и веточка наружной артерии предплюсны, часть которых приходится лигировать для обнажения II плюсневой кости.
Доступы к плюсневым костям. Ребенок лежит на спине, стопа находится в положении подошвенного сгибания. Разрез кожи производят по тыльной стороне в проекции соответствующей плюсневой кости. После рассечения апоневроза длинный и короткий разгибатели разводят в стороны. При необходимости вскрытия поднадкостничной флегмоны либо удаления плюсневой кости рассекают надкостницу.
