Клинические формы заболевания - лечение остеомиелита у детей
Видео: Как лечить астигматизм у детей?
При токсической, или адинамической, форме в течении заболевания преобладают явления тяжелого токсикоза. Заболевание начинается остро, ребенок становится вялым, жалуется на общую слабость, головную боль, температура повышается до 39—40°. На фоне постоянно высокой температуры наблюдается озноб. Прогрессивно ухудшается общее состояние, пульс становится частым, слабым, вялым, наблюдается аритмия. Тоны сердца глухие, резко выражена тахикардия. Дыхание частое, поверхностное. Язык сухой, обложен, с коричневатым налетом. У некоторых больных отмечаются бред, менингеальные явления, тонико-клонические судороги, нарушение сознания.
Локальные признаки заболевания отсутствуют либо выражены нечетко. Только внимательный осмотр больного поможет правильно поставить диагноз. Пораженная конечность находится в вынужденном положении, при перемене положения и пальпации появляется двигательное беспокойство, расширяются зрачки, ребенок стонет. На коже можно видеть геморрагические высыпания, папулезную сыпь, свидетельствующие о тяжелом токсико-септическом процессе и глубоких сосудистых нарушениях. В области поражения заметна некоторая пастозность либо отечность.
Лабораторные исследования крови свидетельствуют о тяжелом токсикозе: анемия, снижение гемоглобина, лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость, увеличение СОЭ.
Нарушение функции почек проявляется олигурией, микрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, а иногда и бактериурией.
А. А. Дикова и О. Я. Копосов (1974) указывают, что при вскрытии очага мышцы на разрезе имеют серый цвет или вид вареного мяса, отечные, почти не кровоточат, кость обнажена.
У детей первых 3 лет жизни токсическая форма гематогенного остеомиелита может сопровождаться рвотой, поносом, судорогами, потерей сознания, адинамией, что часто является причиной неправильного диагноза — кишечного токсикоза.
Септикопиемическая, или тяжелая, форма заболевания протекает также с превалированием общих симптомов над местными, но последние выражены более четко. Кроме того, при септико- пиемической форме часто появляются очаги гнойных метастазов в других костях, в легких, паренхиматозных органах, мозге и т. д.
Заболевание начинается остро. После короткого продромального периода, сопровождающегося недомоганием, общей слабостью, вялостью, повышением температуры, резко ухудшается общее состояние. Температура поднимается до 39—40°, сопровождается ознобами, обильной потливостью. В связи с выраженной интоксикацией нередко отмечаются бред, спутанность сознания, иногда эйфория, геморрагические высыпания на коже.
Боль в пораженной конечности появляется в 1—2-й день, быстро нарастают и резко усиливаются при движениях, перемене положения тела. На 2—3-й день заболевания может определяться пастозность, припухлость, которая также увеличивается и распространяется далеко за пределы очага поражения. В последующем появляется гиперемия и флюктуация.
Поставить окончательный диагноз помогает операция — периостеотомия по Краснобаеву. После рассечения мягких тканей из раны выделяется серозно-кровянистая жидкость либо гной с капельками жира, на кости определяется шероховатость. Аналогичные данные получают при пункции либо остеоперфорации костномозгового канала (К. П. Алексюк, 1967- М. В. Гринев, 1977). К. С. Ормантаев, Т. Ж. Султанбаев (1973) и другие авторы предлагают производить остеотонометрию. Нормальным считается давление в 60—80 мм вод. ст. При остром гематогенном остеомиелите внутрикостное давление в зависимости от диаметра и мощности кости повышается от 100 до 500 мм вод. ст.
Метастатические гнойники могут возникать одновременно в других костях, паренхиматозных органах. Иногда они появляются последовательно в виде одиночных или множественных поражений. В. С. Кононов (1974) указывает, что на долю множественного поражения костей приходится 11—20,6% всех заболеваний остеомиелитом, по нашим данным,— 8,6%.
Диагностика множественного гематогенного остеомиелита затруднена, так как метастатические гнойники могут локализоваться не только в костях, но и внутренних органах, развиваться параллельно с основным очагом либо возникать на различных этапах его течения.
При последовательном поражении костей на первый план выступает первичный очаг как по тяжести и выраженности общих и местных явлений, так и по исходам заболевания. Метастазы па этом фоне могут протекать незамеченными, а ухудшение общего состояния зачастую связывают с прогрессированием первичного очага. Появление метастатического очага после улучшения общего состояния диагностировать легче. Более четко проявляется боль, припухлость, а затем гиперемия и флюктуация. Ярче выражены и общеклинические признаки: повышение температуры, интоксикация, нарушение обменных процессов, лабораторные тесты.
После вскрытия метастатического очага состояние больного быстро улучшается, воспалительный процесс редко рецидивирует либо переходит в хроническую стадию. Также редко очаг деструкции заканчивается образованием секвестров. А если они и встречаются, то мелкие и, как правило, отходят через разрезы в мягких тканях. И, наконец, воспалительный процесс может подвергаться обратному развитию и без всякого лечения. Аналогичная картина наблюдается и в тех случаях, когда подобные гнойники возникают один за другим.
При одновременном воспалении в нескольких костях заболевание протекает в особо тяжелой форме- сопровождается постоянно высокой температурой или гектической, выраженной интоксикацией. При этом поражаются сердечно-сосудистая система, печень, почки, надпочечники и другие органы. Прогрессирует анемия, выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Местные симптомы четко определяются лишь в одном очаге, другие поражения протекают стерто, в связи с чем нередко их не замечают. Возможно, поэтому у таких больных чаще наблюдаются реактивные и гнойные артриты.
Рентгенологически метастазы в костях определяются позднее по сравнению с первичным очагом. У них ограничена зона деструкции, расположена со стороны периоста. При секвестрации омертвевшие участки кости быстрее отграничиваются и могут отходить самостоятельно. И, наконец, при метастазах в костях относительно быстрее восстанавливается структура кости на месте поражения.
Метастазы во внутренних органах диагностируют лишь тогда, когда они сопровождаются резким ухудшением общего состояния либо проявляются характерными симптомами.
Наиболее частым осложнением септикопиемической формы остеомиелита является двусторонняя пневмония. Развиваются микро- или макроабсцессы, часто наблюдаются плевральные осложнения, легочные кровотечения.
Реже метастатические очаги локализуются в перикарде, мозге, печени, почках, паранефрии.
Перикардит развивается в связи с контактным проникновением инфекции из плевры либо заносится гематогенным путем. Заболевание протекает, как правило, в стертой форме, на фоне основного заболевания. Диагноз устанавливают случайно либо при ухудшении общего состояния, во время рентгенологического либо электрокардиографического обследования.
Абсцесс мозга также может развиваться при контактном проникновении инфекции (остеомиелит костей черепа) либо инфекция заносится гематогенным путем. В первом случае заболевание начинается симптомами менингита, менингоэнцефалита, во втором — ограниченного энцефалита. Прогноз в первом случае более благоприятен, во втором — безнадежен.
Абсцессы печени и почек обнаруживают, как правило, после смерти. Диагностика указанных осложнений затруднена, поскольку печень и селезенка увеличены у многих больных с септикопиемической формой остеомиелита. При абсцессе почки изменения в моче почти такие же, как и при токсическом поражении и дегенеративно-воспалительных процессах в ней. При паранефрите местные симптомы гнойного поражения проявляются четче. Заболевание сопровождается высокой температурой, болью в поясничной области, положительным симптомом Пастернацкого. На экскреторной урограмме определяется деформация чашечек и лоханок.
Видео: Формы шизофрении: непрерывная, приступообразная, вялотекущая, легкая и тяжелая
Появление метастазов во внутренних органах резко ухудшает прогноз, особенно при одновременном развитии их с основным очагом. Это объясняется трудностью диагностики, особой тяжестью точения заболевания в целом и появлением грозных осложнений, связанных с метастазами. Первичный гнойный очаг у таких больных обширен, формируются большие секвестры. Процесс часто рецидивирует. Репаративные процессы в последующем вялые.
Легкая, или местная, форма называется еще локализованной, или очаговой. Характеризуется преобладанием местных симптомов над общими. Вначале дети жалуются на головную боль, повышение температуры, а затем возникает боль в очаге поражения, которая по мере увеличения срока заболевания усиливается, появляется припухлость. Нарастают и общие симптомы: повышается температура до 38—39°, отмечаются признаки интоксикации, ухудшаются показатели лабораторных исследований. Спустя 3—5 дней, в области поражения видна разлитая припухлость, гиперемия, флюктуация. Ребенок стонет, кричит, жалуется на рез кую, импульсивную боль в очаге поражения.
Клиническая картина может иметь различные варианты в зависимости от возраста больного, локализации процесса, вирулентности возбудителя, а также длительности заболевания и начала лечения. В некоторых случаях заболевание начинается исподволь, сопровождается общим недомоганием, субфебрильной температурой, ноющей болью в пораженной конечности. Однако у детей раннего возраста длительное время не удается определить очаг поражения.
Неоценимую помощь в диагностике оказывает пункция костного мозга, во время которой можно получить серозно-геморрагический либо гнойный экссудат, выявить внутрикостную гипертензию, обнаружить возбудителя заболевания.
Атипичные формы остеомиелита
Местный диффузный остеомиелит характеризуется локализацией процесса в коротких трубчатых либо плоских костях. Реже наблюдается диффузный остеомиелит длинных трубчатых костей. Заболевание может развиваться на фоне пупочного сепсиса, гнойных поражений кожи. Общие клинические признаки часто просматривают либо неправильно оценивают. Диагноз устанавливают лишь тогда, когда рентгенологически определяются характерные для данной формы изменения.
Но иногда диффузный остеомиелит начинается остро, температура повышается до 38—39°, ребенок жалуется на разлитую боль в пораженном сегменте. У маленьких детей воспалительный процесс нередко сопровождается рвотой, поносом, судорогами. В некоторых случаях у грудных детей заболевание возникает при гнойничковых поражениях кожи (флегмона, псевдофурункулез). У детей дошкольного и школьного возраста спровоцировать заболевание может потертость стопы, лимфаденит, лимфангоит, травма. Лечение гнойных поражений кожи антибиотиками не приносит желаемых результатов, а спустя 7—8 дней появляется гиперемия, флюктуация в области очага поражения. Вскрытие очага сопровождается выделением большого количества гноя, обнажением кости. Гноетечение затягивается, формируется один или несколько свищей, функционирующих в течение многих месяцев. У отдельных больных образуется множественный остеомиелит. При этом как первично появившийся очаг, так и вторично возникающие гнойники плохо заживают, в области проведенных разрезов либо самостоятельно вскрывшихся свищей образуются грануляции в избыточном количестве.
Рентгенологическая картина в начале заболевания нехарактерна, отсутствует периостальная реакция. Типичная мозаичная структура деструкции появляется лишь через месяц-полтора. Наряду с явными очагами разрушений определяются поля малоизмененной кости. Кортикальная пластинка как бы рассасывается, наружные и внутренние главные пластины фрагментируются, между ними располагаются очаги лизиса либо склероза.
При поражении плоских и коротких трубчатых костей также наблюдается картина диффузного поражения. При замещении разрушенных участков вновь образованной костью отграничиваются и замуровываются мелкие секвестры. Костномозговой какал полностью исчезает, кость становится толстой, плотной и в своем конечном исходе диффузный остеомиелит по своему течению напоминает склерозирующий остеомиелит Гарре.
Антибиотический остеомиелит характеризуется невыраженностью клинической симптоматики и тяжелыми морфологическими изменениями в кости. Под воздействием антибиотиков улучшается общее состояние, снижается температура, уменьшается интоксикация, боль в пораженной конечности, позднее появляется припухлость, гиперемия, флюктуация. Рентгенологические признаки остеомиелита, морфологические изменения, несмотря па антибактериальную терапию, прогрессируют. При вскрытии субпериостальной флегмоны выделяется большое количество гноя, обнаруживаются распространенные очаги деструкции, затеки гноя в мягкие ткани. Это наблюдается, как правило, у ослабленных больных, получавших ранее антибиотики без учета чувствительности микрофлоры и клинического течения заболевания.
При антибиотическом остеомиелите процесс может приобрести подострый либо хронический характер. Хроническое течение сопровождается частыми рецидивами в результате секвестрации кости, выраженного склероза, неэффективности антибактериальной терапии.
Альбуминозная форма среди атипичных форм гематогенного остеомиелита отличается большим содержанием альбумина в экссудате. В клинико-рентгенологической картине превалируют явления пролиферации со стороны надкостницы, в связи с чем эту форму остеомиелита называют наружным периоститом.
Заболевание начинается и протекает подостро. Температура поднимается до 37,8—38°. На общем состоянии детей это отражается мало. Явления токсикоза не выражены.
В области поражения определяется припухлость, болезненность, позже — гиперемия и флюктуация. Скопившийся под надкостницей экссудат разрушает ее и прорывается в межмышечные пространства, напоминая флегмону. При вскрытии очага выделяется мутный, реже прозрачный, клейкий, бесцветный либо белого цвета экссудат. По виду он напоминает синовиальную жидкость, яичный белок, молоко, иногда содержит слизистые пробки. В экссудате определяется большой процент муцина, очень редко высевается стафилококк.
Механизм образования экссудата до настоящего времени не выяснен.
Окончательный диагноз альбуминозного остеомиелита устанавливают на основании выделения специфического экссудата и данных рентгенологической картины. Уже в ранний период заболевания можно обнаружить выраженную пролиферативную реакцию со стороны надкостницы при отсутствии или незначительных изменениях в губчатой и кортикальной кости. Позднее в метафизах и диафизе появляется типичный признак остеомиелита — пятнистый остеопороз. Однако и здесь преобладают процессы пролиферации. Процесс заканчивается значительным склерозированием и утолщением кости.
Склерозирующий остеомиелит Гарре был изучен и впервые описан Garre (1843).
В настоящее время выделяют три возможных клинических варианта течения остеомиелита Гарре.
Наиболее типично подострое течение. Дети жалуются на периодически возникающую боль в пораженном сегменте. По вечерам отмечается подъем температуры. Постепенно боль усиливается, особенно при пальпации, появляется припухлость. Пораженная конечность горячее на ощупь, увеличена в объеме. На рентгенограмме можно заметить утолщение кортикального слоя без явлений периостита. Под влиянием антибактериальной терапии процесс быстро купируется. Улучшение состояния, как правило, является причиной преждевременного прерывания лечения.
В течение какого-то времени дети чувствуют себя удовлетворительно, однако припухлость конечности продолжает увеличиваться, иногда наблюдается ее веретенообразное вздутие.
Обострение обычно совпадает с перенесенным катаром верхних дыхательных путей, ангиной, переохлаждением, травмой.
В области поражения наряду с припухлостью выявляют флюктуацию. Вскрытие поднадкостничной флегмоны сопровождается выделением гноя. В последующем могут формироваться свищи, длительно не поддающиеся лечению.
Рентгенологически определяется выраженный склероз, утолщение кортикального слоя, сужение костномозгового канала, наличие одной либо нескольких полостей с секвестрами или без них. Чем больше времени проходит с момента заболевания, тем в большей мере кость склерозирована и утолщена. Костномозговой канал, как правило, облитерируется на значительном протяжении. В пораженном сегменте кость бесструктурная, эбурнированная, едва пропускает рентгеновские лучи.
Вторым вариантом клинического течения остеомиелита Гарре является латентный, вяло текущий процесс. Боли носят неопределенный характер. Рентгенологически отмечается постепенное утолщение кости. Лишь в период обострения повышается температура, появляются локальные признаки воспалительного процесса. Очень редко остеомиелит Гарре протекает остро, бурно. Через 7—10 дней после начала лечения общее состояние больного улучшается, падает температура, уменьшается количество гноя. Однако процесс заканчивается, как правило, формированием свищей, переходом в хроническую стадию.
Внутрикостный абсцесс Броди относится к атипично протекающему или первично-хроническому остеомиелиту. Впервые описан J. Brodie (1845).
Ф. Ф. Березкин выделяет три формы абсцесса Броди: 1) скрытую, или затихшую- 2) зрелую, или вяло текущую- 3) стадию обострения с формированием свищей.
Наиболее часто абсцесс Броди локализуется в проксимальном и дистальном метафизах большеберцовой кости, дистальном метафизе бедра. Протекает в стертой форме. Больные жалуются на периодически возникающую ночью боль, боль после значительной физической нагрузки или при изменении атмосферного давления. Температура нормальная либо субфебрильная. Заболевание чаще выявляют во время обострения, когда повышается температура, появляется озноб, изменяется состав крови. Местно определяется припухлость, болезненность, усиливающаяся при пальпации, иногда отмечается спонтанная нестерпимая боль стреляющего или сверлящего характера.
Па рентгенограмме в области пораженной кости четко ограничат полость округлой или овальной формы, края которой имеют склерозированный ободок. В полости может быть один или несколько секвестров.
Изменения со стороны надкостницы представлены узкой полоской отслоенного периоста на стороне большего истончения кортикального слоя.
Заболевание может проявляться и в более острой форме, по типу локализованной формы остеомиелита с быстрым образованием поднадкостничной флегмоны, свища и секвестра в последующем.
Как у детей, так и взрослых заболевание может протекать длительное время, что связывают с невыраженной вирулентностью возбудителя (чаще всего стафилококка) и высокими иммунобиологическими свойствами организма заболевшего. Однако указанное положение требует уточнения.
