Консервативное лечение больных хроническим остеомиелитом - лечение остеомиелита у детей
Лечение больных хроническим остеомиелитом представляет значительные трудности, обусловленные рядом объективных причин. К ним в первую очередь следует отнести наличие костной полости, ограниченной мощным склеротическим барьером, в результате чего общая антибактериальная терапия оказывается малоэффективной либо не эффективной вообще. В. С. Кононов, В. В. Мельник, Е. Я. Маркевич (1974) считают в данном случае нерациональным применение антибиотиков не только из-за трудности проникновения их с током крови в склерозированную кость, но и в связи с высокой резистентностью флоры.
Вследствие распространенного склероза, облитерации костномозгового канала резко нарушается кровоснабжение кости. А. С. Крюк (1965) указывает, что в области склероза суживаются фолькманновские и гаверсовы каналы, а стенки костных полостей содержат безъядерные участки, лишенные питания. Эти участки сами по себе могут вызвать некроз, секвестрацию и обострение хронического остеомиелита. Этому способствует наличие микроабсцессов, расположенных между костными балками как вблизи, так и на отдалении от костной полости. По мере увеличения срока от момента заболевания указанные изменения могут прогрессивно нарастать.
Явления склероза мешают обнаружить небольшие очаги деструкции, мелкие костные полости и секвестры. Поэтому врач не может целенаправленно воздействовать на очаг инфекции консервативными и хирургическими методами.
Указанные трудности порождают все новые предложения в отношении лечения этого заболевания, направленные в основном на местный очаг инфекции. Вместе с тем при хроническом остеомиелите, как и при остром, лечением должно предусматриваться воздействие на макроорганизм, микрофлору и местный очаг.
Воздействие на макроорганизм. Общее лечение больных хроническим остеомиелитом зависит от фазы течения заболевания: ремиссия, обострение, прогрессирование деструкции. Не менее важным является и состояние иммунореактивных сил организма, отсутствие или наличие осложнений со стороны различных органов и систем.
В стадии ремиссии нередко наблюдаются анемия, функциональные нарушения почек и печени, снижение показателей иммунитета, дефицит массы (В. С. Кононов, 1973). Больные нуждаются, прежде всего, в строго продуманной диетотерапии. Нормализации указанных нарушений способствует полноценная оксигенотерапия: прогулки на свежем воздухе, пребывание на открытых верандах, а в летнее время — солнечные и воздушные ванны. Большое значение мы придаем санаторному лечению.
Период ремиссии является благоприятным моментом для повышения активного иммунитета.
Активную иммунизацию проводят стафилококковым анатоксином либо аутовакциной по схеме. После специфического лечения улучшается общее состояние, повышаются показатели фагоцитоза. Уменьшается либо исчезает отделяемое из ран, нередко закрываются свищи. Многие авторы указывают на благоприятную рентгенологическую картину: уменьшение секвестров, четкое отграничение их от здоровой кости, улучшение процессов регенерации (В. С. Кононов, 1973, и др.).
В стадии обострения характер консервативного лечения мало чем отличается от терапии, проводимой в острой фазе. Антибактериальную терапию применяют в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Предпочтение следует отдавать комбинации антибиотиков. Один из препаратов лучше вводить внутривенно. Назначают препараты нитрофуранового ряда, ферменты.
Повышения общей реактивности организма достигают путем снижения интоксикации, коррекции нарушенных обменов и нормализации функции почек и печени. С этой целью назначают пентоксил, метилурацил дибазол, нуклеинат натрия, которые не только повышают общую реактивность организма, но и нормализуют картину крови, улучшают регенеративные процессы. Таким же механизмом действия обладают анаболические гормоны (неробол, феноболил, ретаболил, метиландростендиол и др.). Неробол нормализует фосфорно-кальциевый обмен, улучшает функцию почек и печени.
Особое внимание при хроническом остеомиелите следует уделять десенсибилизации, поскольку выраженная аллергическая настроенность в этот период обусловлена не только самой инфекцией, но и введением в организм большого количества белковых препаратов (кровь, плазма, альбумин, v-глобулин и т.д.). В связи с этим внутривенное переливание этих средств следует производить медленно, капельно, после предварительного назначения новокаина, хлористого кальция и др.
Осторожно применяют и противовоспалительные средства (анальгин, амидопирин, бутадион), которые могут вызывать анемию, аллергические реакции, развитие язвенного процесса в желудке и кишечнике. Для повышения пассивного иммунитета проводят иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой, v-глобулином- переливают кровь от иммунизированных доноров. Частота введения указанных препаратов зависит от их переносимости и состояния здоровья ребенка.
Прогрессирующее течение хронического остеомиелита отличается особой злокачественностью, и комплексная терапия нередко оказывается малоэффективной. И. С. Венгеровский (1964) в этих случаях предлагал поднадкостничную резекцию пораженного сегмента в пределах здоровых тканей. Однако после таких калечащих операций могут образовываться ложные суставы либо дефекты костей.
Мы считаем, что у детей с прогрессирующим течением заболевания наряду с общими мероприятиями (дезинтоксикация, антибактериальная терапия, пассивная иммунизация и т. д.) необходимо применять тщательно продуманное внутриочаговое лечение по нашей методике. Воздействие на очаг. При хроническом остеомиелите местное лечение характеризуется большим разнообразием. Его проводят во время подготовки к операции, после нее в комплексе с общими методами (А. А. Дикова, О. Я. Копосов, 1974- А. Ц. Скомаровский с соавт., 1974). В. С. Кононов (1973) указывает, что из 705 больных хроническим остеомиелитом не было показаний к операции только у 152 детей.
Противопоставлять консервативный метод хирургическому нельзя. Они дополняют друг друга, являясь одним из этапов комплексного лечения. Каждый из методов имеет свои показания и противопоказания.
В нашей клинике из 790 больных с хроническими формами остеомиелита были прооперированы 426 детей- 364 больных лечили консервативно.
Основным показанием к оперативному вмешательству является наличие костной полости, окруженной резко склерозированным валом, куда антибиотики, введенные внутривенно или внутримышечно, поступают в очень малых концентрациях. Следовательно, основной задачей при лечении больных хроническим остеомиелитом и с его обострениями является санация очага инфекции в кости.
С другой стороны, резкий склероз сам по себе также может привести к некрозу, секвестрации и инфицированию омертвевших тканей. Поэтому и необходимо воздействовать на очаг, чтобы ликвидировать воспалительный процесс, улучшить кровообращение в очаге поражения, уменьшить явления склероза и обеспечить репаративные процессы кости. 
Рис. 44. Фистулография области тазобедренного сустава. Контрастное вещество распространяется на межвертельную и паховую области
Первую задачу можно решить после точного определения локализации очага инфекции.
З. И. Уразгильдеев с соавторами (1975) указывает, что не все костные полости являются очагами инфекции. Во время операции нередко удаляют костные полости без признаков воспаления и оставляют малозаметные либо не диагностируемые рентгенологически и клинически очаги деструкции с активно размножающейся инфекцией. Этим объясняется вновь возросший радикализм оперативных вмешательств при хроническом остеомиелите. Однако вряд ли самые радикальные операции могут предупредить рецидивы и обострения. Более того, после продольных резекций кости, распространенных в последние годы, остается тонкая склерозированная пластинка, которая не может служить прочной опорой. Патологические переломы, образование ложных суставов, вспышки инфекции в оставшейся кости — вот далеко не полный перечень осложнений, наблюдаемых после подобных вмешательств.
Учитывая сказанное, мы считаем целесообразным при следующих показаниях проводить консервативное лечение:
- диффузные формы хронического остеомиелита;
- небольшие внутрикостные полости без выраженного склероза;
- наличие осложнений, не позволяющих прибегнуть к радикальной операции;
- труднодоступность очага и связанная с ним травматичность вмешательства у ослабленных больных (тело позвонка, крыша вертлужной впадины и др.);
- эффективность консервативного лечения, проводимого с целью предоперационной подготовки.
Перед началом лечения необходимо произвести рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и тщательно их изучить. При отсутствии выраженного склероза удается определить очаг деструкции, сопоставляя рентгенологические данные с клиническими. При выраженном склерозе, наряду с рентгенографией, целесообразно сделать томографию, которая помогает выявить очаг инфекции, определить его размеры, глубину расположения секвестра. При наличии свищевых ходов при помощи фистулографии диагностируют затеки в мягких тканях, определяют ход свищей в кости (рис. 44).
Местное лечение очага инфекции при хроническом остеомиелите такое же, как и при остром гематогенном остеомиелите. Однако в первом случае антибиотики необходимо вводить во все очаги, так как неполноценная санация приводит к неизбежному рецидиву. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной В., 14 лет, поступил в клинику с обострением хронического остеомиелита шейки и межвертельной области правого бедра (диффузная форма). По принятой методике в шейку бедра введена игла (рис. 45, а), через которую в течение 3 нед. вводили антибиотики. Параллельно больной получал комплексное общеукрепляющее лечение, десенсибилизирующую терапию и курс физиотерапии. Выписан домой через 1,5 мес. в хорошем состоянии. Но через 5 мес. процесс вновь обострился. За 5 дней перед поступлением в клинику была вскрыта периостальная флегмона. На рентгенограмме в день поступления в шейке и межвертельной области на фоне склероза отмечается множество различных по размерам полостей.
С целью большего охвата очагов антибиотиками в шейку введено 2 иглы (рис. 45, б). Из них получено несколько капель густого гноя, посев которого дал рост грамотрицательной палочки и стафилококка. Через иглы в течение 5 нед. вводили курсами антибиотики, параллельно проводили общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение. Контрольный осмотр проведен через 9,5 мес. Обострений не было, функция конечности в полном объеме, больной ходит свободно, не хромая. На рентгенограмме (рис. 45, в) структура шейки и смежных отделов бедра четкая, хотя и не совсем правильная. Суставная щель хорошо выражена.
Таким образом, недостаточная по объему санация диффузного процесса шейки бедра привела к обострению процесса. Повторная санация через 2 иглы дала устойчивый положительный эффект.
В некоторых случаях хронического остеомиелита методику внутриочагового лечения следует считать методом выбора.
Рис. 45. Рентгенограммы больного В.:
а — хронический остеомиелит шейки и межвертельной области (в кость введена игла для внутриочаговой антибиотикотерапии)- б — рецидив заболевания (в кость введены 2 иглы для введения в очаги поражения антибиотиков)- в — через 9,5 мес. после лечения
Больной В., 11 лет, доставлен в клинику в очень тяжелом состоянии. Два года тому перенес острый остеомиелит головки и шейки бедра, следствием которого явилось гнойное расплавление головки и части шейки, костный анкилоз в тазобедренном суставе. За 2 нед. до госпитализации в клинику процесс обострился в очередной раз. Появилась боль в области тазобедренного сустава, повысилась температура до 38—39°. В районной, а затем и в областной больнице ему внутримышечно и внутривенно вводили антибиотики, безуспешно попытались вскрыть гнойник. Общее состояние прогрессивно ухудшалось, течение заболевания осложнилось тяжелой септикопиемией, двусторонней метастатической стафилококковой пневмонией. Ребенка доставили в клинику. На рентгенограмме, произведенной в момент поступления, определяется анкилоз правого тазобедренного сустава. Между вертлужной впадиной и оставшейся частью шейки бедра имеется костная полость. Дважды безуспешно пытались пунктировать гнойник- пришлось произвести чрескостную пункцию по принятой методике (рис. 46, а). Из иглы получено до 50 см3 густого гноя. Полость промыта раствором фурацилина, после чего произведено контрастирование очага йодолиполом с целью выявления его размеров и наличия затеков в мягких тканях (см. рис. 44). В процессе лечения состояние больного быстро улучшалось, гнойное отделяемое прекратилось спустя 6 дней. Троекратный посев из иглы оказался стерильным. После 4-недельного курса лечения больной выписан домой. Контрольный осмотр проведен через 8 мес. Состояние хорошее, ходит в ортопедической обуви, движения в суставе отсутствуют. На рентгенограмме (рис. 46, б) костная полость значительно меньшая, края ее нечеткие.
Рис. 46. Рентгенограммы больного В.:
а — хронический остеомиелит головки и шейки бедра- б — через 8 мес
Внутриочаговое лечение антибиотиками также проводим курсами по 7—10 дней. С такой же частотой производим посев гноя и определяем чувствительность микрофлоры. В соответствии с чувствительностью назначаем антибиотики. В первые 7—10 дней суточную дозу вводим в 2 приема, в последующем — один раз в сутки. Количество раствора зависит от возраста ребенка и объема костной полости. При отсутствии свищей, наличии небольшой полости суточную или половинную дозу растворяют в 2—3 мл физиологического раствора хлористого натрия, новокаина либо бидистиллированной воды. При сообщении костной полости с затеками в мягкие ткани объем растворителя увеличивают от 4 до 6 мл и более. Во всех случаях перед введением антибиотиков через иглу отсасывают содержимое, полость промывают антисептиками либо раствором новокаина и после тщательной их аспирации вводят в костную полость антибиотики, канюлю иглы закрывают резиновым колпачком. Если по игле отходит значительное количество гноя, канюлю закрывают на 2—3 ч, а затем колпачок снимают для обеспечения оттока. Можно применять у таких больных и так называемую систему промывания. Для этого в костную полость вводят две иглы. Колпачок одной из них после промывания и введения антибиотиков закрывают, канюлю другой иглы оставляют открытой для постоянного оттока гноя.
Учитывая снижение концентрации антибиотиков в подобных случаях, целесообразно суточную дозу увеличивать и вводить их в 3—4 приема либо производить постоянное капельное промывание раствором антибиотиков, антисептиков, ингибиторами протеолиза, ферментами и т. д.
При тотальном поражении кости, множественном остеомиелите иглы для внутриочагового лечения вводят в наиболее вероятные источники обострений хронического остеомиелита. Суточную дозу антибиотиков распределяют на равные части и вводят в соответствующие очаги.
Продолжительность антибактериальной терапии зависит от эффективности лечения. Стойкое снижение температуры, улучшение общего состояния, картины крови, а также благоприятная рентгенологическая динамика служат показанием для его завершения. В среднем срок лечения при обострении хронического остеомиелита равен 4—5 нед.
Если консервативная терапия является этапом хирургического лечения, внутриочаговая антибиотикотерапия продолжается 10—14 дней. Наряду с антибактериальными препаратами в костную полость вводят ферменты.
Целесообразность применения ферментов при хроническом остеомиелите определяется, с одной стороны, их некролитическим действием на нежизнеспособные ткани, благодаря чему ускоряется процесс естественного очищения полости, а с другой — они способствуют более свободному проникновению антибиотиков в очаг, обеспечивая контакт с микрофлорой.
Однако следует помнить, что антибиотики группы неомицина (мицерин, канамицин, неомицин) оказывают выраженное ингибирующее действие на протеолитические ферменты, особенно трипсин. Поэтому вводить их одновременно не рекомендуется.
Нерациональным признано также комбинированное местное применение химопсина и ферментов бактериального характера, так как последние инактивируются химопсином (В. И. Стручков с соавт., 1975). Детям, больным хроническим остеомиелитом, мы назначаем ферменты только местно в комбинации с антибиотиками, антисептиками. 1—2% растворы ферментов вводим в остеомиелитические полости через постоянные иглы. Объем препарата зависит от размеров и количества полостей пораженной кости (обычно 2—5 мл). Ферменты вводим за 2—3 ч до использования антибиотиков. Курс лечения в среднем составляет 7—10 дней.
