Оперативные доступы к плечевой кости - лечение остеомиелита у детей
Артротомия при эпифизарном остеомиелите осуществляется из переднего либо заднего доступа. Передний доступ более прост, менее травматичен, задний — способствует лучшему оттоку гноя.
Передний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена. Кожный разрез длиной 2—3 см производят от переднего края акромиального отростка по направлению к sulcus deltoideopectoralis. Тупо раздвигают волокна дельтовидной и подлопаточной мышц, рассекают сумку, дренируют плечевой сустав.
Задний доступ. Больной лежит на здоровом боку, рука на груди. Кожный разрез начинают от латерального края spina scapulae вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Волокна последней тупо разводят в стороны, проникая в глубину между m. infraspinatus и т. teres minor. Медиальнее большого бугорка вскрывают сумку и дренируют сустав. Данный доступ травматичный. Его применяют у больных при позднем поступлении, когда уже имеется межмышечная флегмона по задней поверхности плечевого сустава и четко определяется флюктуация.
Доступ к верхней трети плечевой кости.
Передний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи ведут от акромиального отростка лопатки книзу по s. deltoideopectoralis (рис. 6). По ходу кожного разреза осторожно рассекают фасцию плеча, под которой расположена v. cephalica. Последнюю отодвигают и проникают в межмышечное пространство. Дельтовидную мышцу крючками отодвигают кнаружи, грудную — кнутри. При хроническом остеомиелите либо при дефектах плечевой кости разрез можно продлить. В этих случаях после рассечения кожи проникают в пространство между дельтовидной и двуглавой мышцами, а ниже — между последней и m. brachialis.
Свищи иссекают из отдельного окаймляющего разреза либо меняют направление соответственно локализации свища, отслаивая кожу до уровня указанной борозды. 
Рис. 6. Обнажение верхнего конца плечевой кости слева через промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцами:
1 — дельтовидная мышца- 2 — клювовидный отросток- 3 — обнаженная кость после рассечения клюво-ключично-реберной фасции- 4 — артерия грудной клетки и плечевого отростка- 5 — подкожная вена- 6 — большая грудная мышца (приведено по В. И. Варламову)
При остром гематогенном остеомиелите надкостницу рассекают на протяжении 1 — 1,5 см, при некрэктомиях, ложных суставах или дефектах ее лучше начинать рассекать на здоровом участке кости, а затем подниматься либо опускаться на патологически измененные.
Передне-латеральный доступ. Положение больного: больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи производят по борозде, образованной латеральной головкой трехглавой и плечевой мышц. Этот доступ целесообразно применять при локализации воспалительного процесса в области диафиза плечевой кости. Если необходимо расширить разрез кверху, рассекают волокна дельтовидной мышцы. При этом хирург должен следить, чтобы не повредить во время операции косо идущую ветвь подкрыльцевого нерва.
Задний доступ применяют при поражении диафиза (ниже прикрепления дельтовидной мышцы). На этом уровне п. гаdialis переходит с задней поверхности на наружную. Положение больного: ребенок лежит либо па животе с отведенной и фиксированной рукой на приставном столике, либо на здоровом боку. Руку укладывают на грудь в положении внутренней ротации. Разрез кожи производят по средней линии задней поверхности плеча. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции частично остро, а частично тупо раздвигают волокна между наружной и длинной головками трехглавой мышцы, ниже сухожильные волокна рассекают по средней линии и крючками сдвигают в стороны. Учитывая индивидуальные особенности топографии лучевого нерва, необходимо очень осторожно работать в верхнем углу раны. При необходимости выделяют лучевой нерв, начиная с sulcus n. radialis, где он вплотную прилегает к кости, либо несколько ниже, где лучевой нерв вместе с a. collaterals radialis располагается между m. brae hialis et т. brachioradialis. Выделение лучевого нерва можно производить и снизу вверх, начиная от уровня латерального надмыщелка, где n. radialis также расположен между указанными выше мышцами. После выделения нерва его берут на держалку и осторожно отводят в сторону. После этого иссекают свищевые ходы, удаляют рубцовую ткань либо производят некроэктомию. 
Рис. 7. Наружный доступ к диафизу плечевой кости:1 — плечевая мышца- 2 — обнаженная кость- 3 — дельтовидная мышца (приведено по В. И. Варламову).
Доступы к средней трети плеча, по существу, те же, что и при локализации воспалительного процесса в верхней трети.
Передний доступ. Больной лежит на спине, рука отведена. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по передней поверхности плеча. Двуглавую мышцу целесообразнее отодвинуть кнутри, так как смещение ее кнаружи в определенной мере ограничивает короткая головка указанной мышцы. М. brachialis расслаивают по ходу волокон и под ней рассекают надкостницу. Этот доступ позволяет обнажить диафиз на всем протяжении без угрозы повреждения сосудисто-нервного пучка. Следует осторожно работать скальпелем, так как в нижнем углу у наружного края двуглавой мышцы проходит n. musculocutaneus.
Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Кожный разрез следует проводить по проекционной линии, соединяющей акромиальный отросток с наружным надмыщелком. К плечевой кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем m. brachialis (рис. 7). При необходимости волокна последней расслаивают — частично остро, а частично тупо. Этот доступ позволяет с минимальной травматичностью обнажить плечевую кость на всем протяжении диафиза. Однако при остром остеомиелите такая необходимость возникает редко. Чаще по указанной проекции производят один или несколько разрезов с целью создания необходимых условий для оттока гноя. При некрэктомиях указанный доступ целесообразен при наличии в этой области втянутых рубцов, которые иссекают, освобождают мышцы и одновременно удаляют секвестры, грануляционную ткань и т. д.
Внутренний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена в сторону и ротирована кнаружи. Этот доступ применяют при поражении внутреннего надмыщелка. Кожный разрез проводят по проекционной линии, идущей от центра подмышечной впадины до места прикрепления двуглавой мышцы. Последнюю вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кпереди и кнаружи. Внутреннюю головку трехглавой мышцы вместе с n. ulnaris — кзади, после чего открывается доступ к внутренней поверхности плечевой кости. Если нужен более широкий доступ, следует отделить от плечевой кости m. coracobrachialis, т. вгасhialis et т. triceps brachii.
Задний доступ. Ребенок лежит на спине либо здоровом боку. Кожу и подкожную клетчатку разрезают по задней поверхности плеча по направлению к локтевому отростку. После рассечения сухожилия трехглавой мышцы тупо расслаивают ее длинную и наружную головки. В глубине раны находят лучевой нерв и вместе с латеральной головкой трехглавой мышцы отводят кнаружи.
Доступы к нижней трети плечевой кости. Учитывая анатомическую особенность строения нижней трети плеча (достаточную его ширину, наличие надмыщелков), доступы к этим образованиям осуществляют спереди, сзади, медиально, латерально- схема поперечного распила приведена на рис. 8.
Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Разрез производят по линии, соединяющей sulcus bicipitalis lateralis и наружный надмыщелок. После рассечения кожи и фасции тупо проникают в межмышечную щель, образованную наружной головкой трехглавой мышцы с одной стороны и m. extensor carpi radialis longus — с другой, поднимаясь от наружного надмыщелка снизу вверх. В верхней части разреза мышцы следует раздвигать осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. По данным В. Бойчева с соавторами (1961), лучевой нерв проходит здесь на пять поперечных пальцев больного выше наружного надмыщелка. При необходимости m. radialis отодвигают в сторону и берут на держалки. После этого разрез можно продлить кверху.
Рис. 9. Схема поперечного распила правого предплечья на уровне верхней его трети: 
Рис. 8. Схема поперечного распила в нижней трети над мыщелками:
1 — двуглавая мышца- 2 — плечевая- 3 — трехглавая- 4 — плечелучевая мышца (приведено по В. И. Варламову). Доступы к плечевой кости: I — передний- II — наружный- III — задний- IV — внутренний
- — круглый пронатор- 2 — плечелучевая мышца- 3 — длинный лучевой разгибатель кисти- 4 — короткий лучевой разгибатель кисти- 5 — общий разгибатель пальцев- в — супинатор. Доступы к лучевой кости: I — передний- II — передне-наружный- III — задне-наружный- IV — задний (приведено по Н. В. Гавриловой)
Внутренний доступ. Больной лежит на краю операционного стола, рука на приставном столике. Кожный разрез производят по проекции sulcus biciptalis medialis. После рассечения кожи и фасции проникают в межмышечное пространство, образованное m. brachialis спереди и внутренней головкой трехглавой мышцы — сзади. После отведения плечевой мышцы кпереди,
трехглавой — кзади обнажают плечевую кость. Срединный нерв при этом защищен плечевой, локтевой и трехглавой мышцами.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука согнута в локтевом суставе. Разрез кожи производят от вершины локтевого отростка кверху на необходимую длину. После рассечения кожи и фасции сухожилие трехглавой мышцы тупо раздвигают, а при необходимости надсекают в поперечном направлении. Это дает возможность широко обнажить внутренний и наружный надмыщелки и всю заднюю поверхность нижней трети плеча.
Видео: Остеомиелит большеберцовой кости osteomielit tibula
Доступ к костям предплечья
Бывают передний, задний и наружный доступы к лучевой кости. Последний в свою очередь подразделяется на передне-наружный и задне-наружный- схема поперечного распила на уровне верхней трети предплечья приведена на рис. 9.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике, предплечье пронировано.
При остром гематогенном остеомиелите лучевой кости кожный разрез длиною 2,0—2,5 см производят на любом уровне предплечья по проекционной линии, соединяющей шиловидный отросток с наружным надмыщелком плечевой кости. После рассечения кожи и фасции мышцы тупо раздвигают, обнажают надкостницу и производят периостотомию.
При некрэктомиях или костнопластических операциях производят как типичные, так и атипичные разрезы. При этом следует иссечь свищевые ходы, грубые, втянутые рубцы, оставшиеся после прежних периостотомий либо заживших свищей. Кожу разрезают по линии, соединяющей шиловидный отросток и наружный мыщелок.
После рассечения кожи и фасциальных листков проникают в щель между коротким разгибателем кости и общим разгибателем пальцев. Супинатор (при обнажении верхней трети плеча) рассекают кнутри от места вхождения в эту мышцу глубокой ветви лучевого нерва- последний поднадкостнично отделяют от лучевой кости.
Для подхода к средней трети лучевой кости m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis поднадкостнично отделяют от лучевой кости и отводят медиально. Сухожилие m. pronator teres отводят кнаружи. Нижнюю треть лучевой кости обнажают, проникая между коротким разгибателем большого пальца, сухожилиями лучевых разгибателей с одной стороны, сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и общего разгибателя пальцев — с другой. Первые отводят в лучевую сторону, вторые — в локтевую.
Передне-наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике, в среднем положении между пронацией и супинацией. Разрезают кожу по линии, соединяющей наружную часть головки лучевой кости и шиловидный отросток. После рассечения фасциальных листков проникают в борозду между m. т. brachioradialis et т. flexor carpiradialis. Здесь расположена a. radialis, и нужно быть осторожным, чтобы не ранить ее. Вторая опасность — повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, расположенного под m. brachioradialis. После осторожного разведения указанных мышц в стороны обнажают глубжележащий слой — вверху супинатор, а внизу — сухожилие круглого пронатора. К лучевой кости подходят после рассечения указанного мышечного промежутка и надкостницы. При необходимости более широкого доступа пронатор отсекают. При этом следует быть очень осторожным, так как в этом месте проходит косо вниз через всю толщу супинатора глубокая ветвь лучевого нерва.
При указанном разрезе несколько затруднен доступ к эпифизу лучевой кости. Для обнажения эпифиза необходимо рассечь синовиальное влагалище отводящей и разгибающей большой палец мышцы, сдвинуть их с соответствующего костного ложа книзу и к тылу.
Из двух доступов следует отдать предпочтение тыльному, который менее опасен с точки зрения ранения и вовлечения в воспалительный процесс сосудов и нервов- он менее травматичен из-за более поверхностного расположения лучевой кости.
Передний доступ к лучевой кости связан с целым рядом опасностей: повреждение поверхностной и глубокой ветви лучевого нерва, ранение лучевой артерии. Эти опасности возрастают еще в большей мере из-за наличия отека, грубых рубцов, свищевых ходов, нарушающих правильную топографию и структуру тканей. Кроме того, кожа волярной поверхности предплечья более тонкая и обильно снабжена подкожными венозными сосудами и нервами, что также усложняет послеоперационное ведение больных. Поэтому при переднем доступе необходимо сначала выделить лучевую артерию, глубокую и поверхностную ветвь n. radialis, а также точно установить их топографию. A. radialis расположена в верхней трети предплечья в наружном канале между плече- лучевой мышцей и круглым пронатором на передней поверхности супинатора. В средней трети предплечья a. radialis переходит в лучевой канал между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. В нижней трети предплечья она расположена под фасцией между сухожилиями указанных выше мышц на лучевой кости. В верхней и средней трети предплечья лучевую артерию сопровождает поверхностная ветвь лучевого нерва, в нижней трети он переходит под сухожилие плечелучевой мышцы и на тыл предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва проходит в canalis supinatorius, расположенный в толще одноименной мышцы. Ход нерва в канале изогнут- вступив в канал, нерв огибает головку луча и уходит на предплечье (В. X. Фраучи, 1968).
