Лечение больных острым гематогенным остеомиелитом - антибиотикотерапия - лечение остеомиелита у детей

1. Воздействие на возбудителя заболевания. За последние 35 лет наиболее широкое применение в борьбе с гнойно-септическими заболеваниями вообще и острым гематогенным остеомиелитом в частности получили антибиотики. В настоящее время их известно более 2000 (А. Б. Черномордик, 1976). В клинической практике используют около 60 препаратов.

Несмотря на значительное снижение эффективности антибиотиков, эти препараты остаются одним из наиболее действенных средств при лечении острого гематогенного остеомиелита у детей. Поэтому необходимо пересмотреть тактику использования антибиотиков вообще и при гнойных поражениях костей в частности.
Данные литературы и наш опыт дают основание считать, что антибиотикотерапия в лечении острого гематогенного остеомиелита в современных условиях может быть эффективной при выполнении следующих условий.

1. Антибиотики следует назначать в первые часы и дни заболевания.
2. В начальном периоде антибиотики необходимо вводить комбинированно: внутримышечно, внутривенно и в очаг (очаги) воспаления.
3. Концентрация в очаге должна быть высокой и постоянной.
4. Антибиотики должны находиться в непосредственном контакте с возбудителем.
5. При назначении антибиотиков следует учитывать чувствительность к ним возбудителя заболевания или их ассоциаций.
6. Менять антибиотики нужно своевременно и рационально.
7. Сочетание антибиотиков следует подбирать с учетом их совместимости и действенности на возбудителя заболевания.
8. При недостаточно эффективном действии антибиотиков их следует комбинировать с химиотерапевтическими препаратами, дополняющими и усиливающими действие антибиотиков (сульфаниламиды, нитрофураны, димексид).
9. Антибиотикотерапия должна быть непрерывной на протяжении всего курса лечения.
10. При показании антибиотикотерапию следует сочетать с оперативным лечением.

С учетом указанных принципов мы лечили больных острым гематогенным остеомиелитом. К сожалению, в клинической практике не всегда удается выполнить указанные требования. Так, в первые дни заболевания антибиотики приходится применять без данных бактериологического исследования, учитывая, что возбудителем острого гематогенного остеомиелита чаще бывает золотистый стафилококк, малочувствительный к широко используемым антибиотикам. В тяжелых случаях назначаем антибиотики широкого спектра действия, обладающие преимущественно бактерицидным действием в рациональном сочетании (см. главу XII).
Пересматривать назначение и вносить соответствующие коррективы рациональнее после получения антибиотикограммы с обязательным учетом клинических данных. Мы считаем, что в первые 7—14 дней вводить антибиотики нужно комбинированно: внутримышечно, внутривенно, в очаг воспаления (интрамедуллярно), а после ликвидации септических явлений — только в очаг поражения. По нашему мнению, такая тактика патогенетически обоснована, подтверждена многолетним опытом наблюдений. Подобная антибактериальная терапия при лечении острого гематогенного остеомиелита является мерой профилактики осложнений, связанных с длительным общим лечением антибиотиками. По той же причине мы считаем неоправданным применение завышенных доз антибиотиков, кроме пенициллина.
Трудности в подборе рациональной антибиотикотерапии возникают при так называемой перекрестной устойчивости возбудителя к антибиотикам, сходным по своей химической структуре или механизму действия. Примером может служить группа макролидов: эритромицин, олеандомицин, олететрин — похожи по своей химической структуре. Макролиды и линкомицин имеют одинаковый механизм действия. Особенно часто перекрестная устойчивость отмечается к препаратам тетрациклиновой группы. Поэтому при устойчивости возбудителя к тетрациклину нельзя ожидать положительного действия от морфоциклина, террамицина и других препаратов из этой группы.
К группе аминогликозидов (стрептомицин, мономицин, канамицин и др.) и макролидов (эритромицин, олеандомицин, олететрин и др.) устойчивость стафилококка наблюдается реже. Очень редко перекрестная устойчивость отмечается среди полусинтетических препаратов (оксациллин, метициллин, ампициллин и др.). Они же устойчивы к пенициллиназе.
Трудности лечения в подобных случаях связаны с тем, что перекрестная устойчивость наблюдается не только к антибиотикам, но и препаратам нитрофуранового ряда и большинству сульфаниламидов. Существуют и антибиотикозависимые формы стафилококка, которые используют для своего роста и развития некоторые антибиотики (стрептомицин, эритромицин, пенициллин). В этих случаях под влиянием антибиотиков нередко ухудшается общее состояние, распространяется воспалительный процесс.
Весьма продуманной должна быть антибиотикотерапия при наличии ассоциаций микроорганизмов с различными свойствами и разной чувствительностью к антибиотикам.
Приведенные краткие данные о приобретенной устойчивости стафилококка к антибиотикам дают возможность судить, насколько важна при лечении острого гематогенного остеомиелита идентификация возбудителя, его чувствительность к применяемым антибиотикам. Не менее существенным является четкое представление о фармакодинамике используемых антибиотиков, их токсичности, характере возможных осложнений. Только полная осведомленность врача в этих вопросах позволяет в каждом конкретном случае рационально определить объем и характер антибиотикотерапии.
Для подавления устойчивых форм стафилококка изыскивают новые, более эффективные антибиотики либо применяют их в различных комбинациях (А. Б. Черномордик, 1976, и др.).
Основным критерием в подборе комбинации антибиотиков считают степень чувствительности к ним микрофлоры. Однако следует помнить, что комбинации некоторых антибиотиков, обладающих ототоксическим, нефротоксическим действием, недопустимы. К ним относятся стрептомицин, неомицин, канамицин, полимиксиновые и цефалоспорины. Токсическое действие на кроветворные органы оказывает левомицетин в сочетании с ристомицином (табл. 10).

Таблица 10 Совместимость антибиотиков

Примечание: +++ и ++ указывают на рекомендуемые сочетания- Н— допустимые- ± маложелательные (возможен антагонизм)- — недопустимые. — » препараты, несовместимость которых признается не всеми авторами.

Учитывая полную перекрестную устойчивость, нецелесообразно комбинировать тетрациклиновые антибиотики, использовать ряд других родственных препаратов.
Эффективность антибиотиков повышается при сочетании их с сульфаниламидами, которые оказывают бактериостатическое действие на грамположительную и грамотрицательную флору (С. Попкиров, 1974). Действие такого сочетания повысилось в связи с появлением в последние годы растворимых сульфаниламидов и препаратов длительного действия. При лечении больных острым гематогенным остеомиелитом с выраженными септическими изменениями в первые дни мы применяем растворимые препараты для внутривенного и внутримышечного введения. Так, например, 10% раствор этазол-натрия назначаем из расчета 0,3— 0,5—1,0 2 раза в сутки. Остальную часть возрастной дозы назначаем внутрь: детям до 2 лет — 0,1—0,3 г каждые 4 ч- детям от 3 до 12 лет — по 0,5 г через 4 ч. Длительность лечения колеблется от 5 до 7 дней. В таких же дозировках (только внутривенно) назначаем 5—10% растворы норсульфазол-натрия.
Из группы длительно действующих сульфаниламидных препаратов заслуживает внимания сульфапиредазин, быстро всасывающийся и хорошо проникающий во все органы и ткани. Терапевтическая концентрация в крови обеспечивается при одноразовом приеме в дозе 25 мг/кг. На 2-е сутки и в последующие 5—7 дней назначают половинную дозу. По такой же схеме и в такой же дозе назначают сульфадиметоксин (мадрибон).
При приеме сульфаниламидных препаратов рекомендуют обильное питье щелочных растворов для профилактики кристаллурии. Противопоказаний для применения сульфаниламидов с антибиотиками практически нет. Но следует помнить, что сульфаниламидные препараты слабо действуют на стафилококк и кишечную палочку, резко снижают свою активность при контакте с гноем, некротическими тканями, воспалительными жидкостями.
Активное бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную флору, особенно на стафилококк и протей, оказывают препараты нитрофуранового ряда. Их активность не снижается при контакте с некротическими тканями, гноем, сгустками крови и т. д. Нитрофураны, имея не очень высокую молекулярную массу (200—300), легче проходят через биологические барьеры в организме. Привыкание стафилококка и других бактерий к нитрофуранам развивается очень медленно и не достигает высокой степени- невысока и токсичность нитрофуранов, они редко вызывают аллергические реакции. Эти препараты дополняют, а часто и усиливают действие антибиотиков. Их можно комбинировать и с сульфаниламидами (А. Б. Черномордик, 1973).
Отсутствие перекрестной устойчивости между антибиотиками и нитрофуранами позволяет применять их при антибиотикоустойчивых возбудителях.
Наиболее широко при лечении больных остеомиелитом используют фурацилин, фуразолидон, фуразолин. Раствором фурацилина (1 : 5000) промывают раны, свищи и костные полости. При высокой резистентности флоры к антибиотикам фурацилин применяют внутриочагово.
Фуразолидон, антимикробное действие которого в несколько раз выше, чем фурацилина и фурадонина, применяют в виде порошков, таблеток по 8—10 мг/кг/сут в 3—4 приема в течение 10—15 дней. Он обладает высокой активностью к стафилококку. Его целесообразно назначать в комбинации с антибиотиками в начале лечения, до определения чувствительности микрофлоры. Этот препарат назначают также в виде таблеток, доза — 10— 15 мг/кг/сут. Продолжительность лечения — 10—15 дней.
В. В. Левицкий (1967), А. А. Бояря с соавторами (1971), М. В. Даниленко и Н. М. Туркевич (1976) рекомендуют при лечении острого и хронического остеомиелита использовать димексид (ДМСО). Этот препарат обладает широким антимикробным действием, на стафилококк оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие. Его используют в виде 10— 30% растворов для внутривенного введения из расчета 1 г/кг/сут к течение 5—10 дней.
В таких же концентрациях П. И. Боровик, А. А. Трошков, Р. В. Митещук (1976) вводят димексид поднадкостнично и в костный очаг. Данный препарат может концентрировать и транспортировать многие лекарственные вещества, в том числе сульфаниламиды и антибиотики, благодаря чему удается достичь повышения чувствительности к ним микробной флоры. Более высокие концентрации димексида (30—90%) применяют местно.