Обезболивание при остеомиелите - лечение остеомиелита у детей

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
Выбор метода обезболивания во многом зависит от анатомо-физиологических особенностей детского организма, объема оперативного вмешательства, состояния ребенка в момент поступления и ряда других факторов. Среди апатомо-физиологических особенностей детского возраста наибольшее значение имеют состояние ЦНС, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также функция почек и печени.
Для выбора метода и вида обезболивания, дозировки вводимых препаратов немаловажное значение имеют конституция и масса ребенка.
Учитывая особенности детского организма, анестезиолог может предвидеть и предотвратить те или иные осложнения, патологические реакции и т. д.
Выделяют четыре типа конституций (по Е. Глацман).

1. Нормосомия — масса и рост соответствуют норме. Ребенок развивается гармонично.
2. Гипосомия — масса и рост ниже нормальных, но ребенок развивается гармонично.
3. Гиперсомия — масса и рост превышают норму.
4. Лептосомия — масса отстает от роста.

Только первой группе детей назначают любые анестезиологические методы, соответствующие данной возрастной группе и объему намеченного оперативного вмешательства. Не вызывает особых затруднений и прогнозирование возможных осложнений у детей, развивающихся гармонично.
Гипосомия чаще наблюдается у больных хроническим остеомиелитом либо при его последствиях. Такие дети ослаблены и после введения наркотического вещества у них могут возникать патологические реакции. Однако в большинстве случаев при правильном выборе и расчете анестезиологических средств оперативное вмешательство проходит без заметных осложнений.
Для гиперсомной конституции характерен пикнический тип с преобладанием парасимпатической системы. Больные склонны к брадикардии, у них легко меняется настроение. Наличие пастозности и гидрофильности может явиться причиной гипертермии и отека подсвязочного пространства.

При лептосомии преобладает симпатическая нервная система. Такие больные имеют астеническое телосложение. У них маленькое капельное сердце, учащенный пульс. Дети раздражительны, отрицательно реагируют на все манипуляции. Гипотрофия при лептосомии — результат предшествующих истощающих заболеваний, сопровождающихся нарушением водно-солевого, белкового обменов. Эта группа детей нуждается в специальной предоперационной подготовке.
Центральная нервная система ребенка отличается анатомической и функциональной незрелостью. Наиболее существенным фактором, обусловливающим специфичность анестезиологических мероприятий, является функционально неадекватная реакция ребенка на болевой раздражитель. Это связано в первую очередь с тем, что окончательная дифференцировка болевых ощущений происходит в 13—14 лет. В дошкольном и раннем школьном возрасте преобладают психогенная боль над соматической, висцеральным или отраженным чувством боли. Поэтому в комплексе профилактических мероприятий, кроме анальгетиков, анестезиолог должен предусматривать седативные препараты.
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания имеют важное значение при проведении ингаляционных наркозов. Узость дыхательных путей, предрасположенных к отеку, обильная секреция слизи, относительно большой язык, гипертрофированные миндалины и аденоиды могут иногда способствовать нарушению проходимости верхних дыхательных путей и создавать трудности для проведения масочных наркозов. Короткий надгортанник желобоватой формы легко деформируется и тесно связан с корнем языка, а иногда вплотную примыкает к язычку мягкого нёба. Узкая щель между ним и мягким нёбом затрудняет ларингоскопию у детей. Вход в гортань у детей находится на уровне третьего шейного позвонка, то есть значительно выше, чем у взрослых. Самым узким местом является не голосовая щель, а подсвязочное пространство. Голосовые связки к 4 годам находятся на уровне V—VI шейного позвонка.
Особый интерес для анестезиологов представляет оценка площади входа в трахею. Так, диаметр трахеи в области перстневидного хряща у ребенка 4 лет равен половине диаметра взрослого — 20 мм. Соответственно при отеке в 1 мм у взрослых просвет сужается только на 20%, а у детей — на 75% (Holinder и др., 1960). При этом следует учитывать особую склонность к отеку слизистой оболочки дыхательных путей у детей. При сравнительно небольшой длине трахеи от голосовых связок до бифуркации
рекомендуют вводить интубационные трубки не более чем на 3 см ниже голосовых связок.
Из анатомических особенностей собственно легочной ткани в первую очередь следует отметить относительно выраженное снижение дыхательной поверхности легких к общему объему легких и массе тела. При этом объем анатомического «мертвого пространства» у детей принимается относительно равным «мертвому пространству» у взрослых (1 мл на 2,5 кг массы больного). Указанные анатомические особенности тем более существенны, что у ребенка слабо развита эластическая ткань легких, а это предрасполагает к образованию эмфиземы легкого и ателектаза, особенно при небрежном проведении искусственной вентиляции во время наркоза. Ателектазы возникают чаще в плохо вентилируемых задне-нижних отделах легких.
Недоразвитие легочной ткани сочетается со слабым развитием межреберных и вспомогательных мышц. Поэтому, если в условиях спокойного дыхания дыхательная мускулатура справляется с относительно высоким газообменом, то при патологических состояниях и во время наркоза наблюдается выраженное истощение ее компенсаторных возможностей.
Перечисленные анатомические особенности дыхательного аппарата создают функциональные затруднения в физиологии акта дыхания. При этом необходимо помнить, что уровень метаболических реакций требует большего обеспечения кислородом детского организма по сравнению со взрослым. Так, потребление кислорода в детском возрасте составляет в среднем 6 мл на 1 кг массы, а у взрослого — 4 мл. Необходимо иметь в виду, что наиболее существенные отличия наблюдаются во время ситуаций, истощающих компенсаторные механизмы (длительная операция). К ним относятся значительное учащение дыхания, благодаря чему легкие ребенка пропускают в минуту большее количество воздуха, что в сочетании со сниженной емкостью легких находится в значительном противоречии с высокими потребностями организма в кислороде. Учащение дыхания в такой ситуации позволяет обеспечить необходимый минутный объем дыхания, который в пересчете на 1 кг массы или поверхность тела выше (или равен) показателя взрослого. Поэтому у детей необходимо тщательно проводить искусственную вентиляцию легких, так как выраженная дыхательная недостаточность может предшествовать развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Любое дополнительное «мертвое пространство» (маски, шланги, наркозный аппарат) значительно уменьшает легочную вентиляцию. Это сопряжено с необходимостью искусственного увеличения объема минутной вентиляции в 2 раза и более.
Поэтому к наркозной аппаратуре в педиатрической практике предъявляют повышенные требования по рациональному использованию каждого лишнего сантиметра газопровода.
Особенности сердечно-сосудистой системы характеризуются двумя основными анатомо-физиологическими положениями.

1. Завершение строения анатомической и нейротрофической структуры сердечно-сосудистой системы происходит раньше, чем органов дыхания.
2. Сердечно-сосудистая система у детей обладает исключительными компенсаторными возможностями, что связано с отсутствием в сердце и сосудах изменений, возникающих под воздействием патологических эндо-экзогенных факторов, лабильностью мышечного аппарата сердца и сосудов.

Сердце в детском возрасте относительно больших размеров, чем у взрослых. Значительное преобладание левого желудочка наблюдают у детей уже в пубертатном периоде, а сердце относительно передней поверхности грудной клетки расположено выше. Поэтому при проведении непрямого массажа сердца надавливают в середине грудины, а не снизу ее, у места прикрепления мечевидного отростка, как у взрослых. Податливость и меньшая толщина грудной клетки значительно облегчают и повышают эффективность непрямого массажа. С другой стороны, это облегчает аускультацию сердечной деятельности.
Основной анатомической особенностью сосудистой системы является «централизация» кровообращения- под этим, прежде всего, понимают преимущественное развитие крупных сосудов по сравнению с артериолами и капиллярами. С возрастом суммарная ширина артериальных сосудов снижается и относительно увеличивается просвет вен. Анатомические особенности артериальных сосудов обеспечивают сравнительно низкое артериальное давление, которое с уменьшением просвета артериального русла постепенно увеличивается.
В сосудистом тонусе превалирует симпатическая иннервация. Частота пульса 80—100 уд в 1 мин характерна для пубертатного периода. Объем циркулирующей крови по отношению к массе тела в детском возрасте значительно выше, чем у взрослых.
Говоря об особенностях желудочно-кишечного тракта у детей, следует обратить внимание на замедленную эвакуацию кишечного содержимого, сочетающуюся с аэрофагией. Все это делает реальной опасность регургитации при вводном наркозе либо в послеоперационный период. Поэтому как при экстренных вмешательствах, так и при плановых операциях необходимо опорожнить желудок.
Анатомо-физиологические особенности печени, кроме тех, о которых речь шла в предыдущей главе, заключаются в том, что паренхима печени недостаточно дифференцирована, а сама печень — полнокровна. Поэтому неправильное применение методов анестезии, ухудшающих кровоток, часто является причиной острой печеночной недостаточности. Поэтому при выборе наркотических средств мы предпочитаем щадящий поверхностный комбинированный наркоз.
Обезболивание при остром остеомиелите. Характер оперативного вмешательства, его объем и продолжительность при остром гематогенном остеомиелите могут быть самыми различными. Метод обезболивания зависит от возраста ребенка, выраженности токсикоза и локализации патологического процесса. В зависимости от указанных особенностей в детской хирургии используют как местное обезболивание, так и общий масочный или эндотрахеальный наркоз.
Местную анестезию как самостоятельный метод, учитывая психику ребенка, применяют у больных после 10 лет.
При местном обезболивании, по мнению А. З. Маневича (1970), обязательными являются: 1) осмотр анестезиолога для выявления противопоказаний к проведению его- 2) промывание желудка- 3) подготовка аппаратуры для проведения управляемой вентиляции в случае коллапса- 4) строгое соблюдение дозировки вводимых препаратов- 5) проведение медикаментозной подготовки по всем правилам общего обезболивания с включением седативных, атарактических и антигистаминных препаратов.
Премедикация, как правило, осуществляется атропином, обладающим преимущественно периферическим М-холинолитическим эффектом (табл. 3).
Увеличивать дозу атропина нецелесообразно, так как он может вызвать угнетение теплопроводности и привести к гипертермии. Только при избыточном слюнотечении либо обилии мокроты дополнительно вводят еще половинную дозу.
Таблица 3
Дозировка атропина для премедикации