Открытое вправление патологического вывиха бедра - лечение остеомиелита у детей
Доступом Мерфи — Олье—Лексера рассекают мягкие ткани. Костным ножом отсекают большой вертел и вместе с прикрепляющимися к нему ягодичными мышцами смещают кверху. Сумка тазобедренного сустава, как правило, утолщена, рубцово изменена и сращена с окружающими тканями. Ее частично или полностью иссекают, освобождая головку и шейку бедра, удаляют рубцовую и жировую ткань, расположенную в вертлужной впадине. После этого производят вправление.
Если нет головки, моделируют для вправления шейку бедра. Для лучшей конгруентности ее покрывают фасцией, сумкой либо амниотическим колпаком по М. В. Волкову (1965). Большой вертел возвращают на место, рану послойно ушивают, накладывают гипсовую повязку сроком от 2 до 4 нед.
Показанием к реконструктивным операциям на тазобедренном суставе служит патологический вывих, сопровождающийся полным разрушением головки и шейки бедра у детей 5—6 лет и старше при отсутствии опороспособной конечности.
В зависимости от степени разрушения проксимального конца бедренной кости, а также возраста ребенка в нашей клинике производят реконструктивную операцию по Г. А. Баирову (1976) либо М. Л. Дмитриеву (1974).
Реконструктивная операция по Баирову показана при наличии большого вертела либо латеральной части шейки у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В основу первого этапа реконструктивного вмешательства положен принцип Фишкина (1962) — создание головки и шейки бедра за счет остеотомии и наклона большого вертела. Одномоментно формируют вертлужную впадину, заполняя ее фторопластовым протезом.
Первый этап. Боковым доступом Кохера или Смит-Петерсена обнажают область тазобедренного сустава. Вертлужную впадину освобождают от рубцовых тканей и углубляют ее в соответствии с диаметром приготовленного протеза. Последний вводят в новообразованную впадину и фиксируют металлическим винтом либо гвоздем. Тонким сверлом просверливают канал через большой вертел в диафиз бедра для введения стержня Богданова, На расстоянии 4—5 см от вершины большого вертела производят поперечную остеотомию, не пересекая полностью внутреннюю кортикальную стенку. В образованный туннель вводят стержень Богданова и отгибают кнутри большой вертел, надламывая медиальную стенку. Стержень изгибают, образуя шеечно-диафизарный угол (130— 135°). Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют кокситной гипсовой повязкой.
Через 1,5—2 мес. снимают повязку и производят контрольную рентгенограмму. При наличии прочной мозоли в области остеотомии больному накладывают скелетное вытяжение для низведения бедра, а спустя 10—14 дней выполняют второй этап оперативного вмешательства.
Второй этап. Тем же доступом обнажают область тазобедренного сустава, иссекая имеющиеся рубцы. Отсекают от большого вертела ягодичные мышцы, извлекают металлический стержень. Большой вертел обрабатывают, придавая ему сферическую форму, удаляют протез, выполнявший вертлужную впадину. Новообразованную из большого вертела головку бедра вправляют в сформированную вертлужную впадину, которая к этому времени покрывается фиброзной тканью. Отсеченные от большого вертела среднюю и малую ягодичные мышцы подшивают к бедру ниже места остеотомии. Конечность фиксируют кокситной повязкой сроком на 12—14 дней, после снятия которой назначают физиопроцедуры, массаж, лечебную гимнастику. Через 6 мес. разрешают нагрузку на конечность без костылей в корригирующей укорочение ортопедической обуви.
Техника формирования нового тазобедренного сустава по Дмитриеву (М. Л. Дмитриев, Л. В. Прокопова, 1970).
Первый этап. В качестве пластического материала используют биологически подготовленную спонгиозу и соответствующий аллотрансплантат. С проксимального конца бедренной кости донора соименной стороны (желательно, чтобы донор и реципиент были одного возраста) удаляют мягкие ткани. Циркулярной пилой отсекают наружную полуокружность шейки и большого вертела. Головку бедра сохраняют с покрывающим ее хрящевым покровом. Изнутри выскабливают губчатое вещество, оставляя лишь «скорлупу» толщиной 3—5 мм. По внутренней стенке аллотрансплантата в шахматном порядке просверливают отверстия (0,1—0,2 мм в диаметре), исключая головку бедра аллотрансплантата. Нижний конец аллотрансплантата заостряют. Тазобедренный сустав обнажают доступом Мерфи — Олье—Лексера. Большой вертел реципиента отсекают вместе с прикрепляющимися к нему мышцами и смещают кверху и кзади. Если большой вертел разрушен, мышцы высвобождают от рубцов и также отодвигают кверху и кзади. Вертлужную впадину формируют по методике Г. А. Баирова (1976). Величина вертлужной впадины зависит от возраста больного и объема аллотрансплантата (он должен свободно помещаться во впадине).
Далее приступают к подготовке проксимального конца бедренной кости: с верхушки и внутренней поверхности бедра удаляют рубцовые ткани, снимают кортикальный слой. В костномозговом канале просверливают туннель. Желоб метафиза и головку аллотрансплантата заполняют биологически подготовленной губчатой костью, после чего насаживают на проксимальный конец бедра реципиента. Ориентируясь на ось бедра, аллотрансплантат устанавливают в правильное положение и прочно вколачивают его заостренный конец. Головка бедра должна располагаться строго во фронтальной плоскости по отношению к вертлужной впадине, а величина шеечно-диафизарного угла равняться 130°. У стыка материнского конца с аллотрансплантатом в виде муфты укладывают биологически подготовленную спонгиозу. Отсеченный вертел возвращают на место и пришивают кетгутовыми нитями через просверленные отверстия аллотрансплантата.
Сформированную головку бедра размещают в толще мышц в положении заднего подвздошного вывиха. Операционную рану послойно ушивают, конечность фиксируют кокситной гипсовой повязкой.
Второй этап (вправление вывиха). Его производят спустя 4— 6 мес. после первого. К этому времени происходит значительная перестройка аллотрансплантата и замещение его тканями реципиента, а образованная вертлужная впадина покрывается частично рубцовой тканью, частично фиброзным хрящом. За 2—3 недели до операции накладывают скелетное вытяжение с грузом 6— 8 кг. После низведения головки бедра до уровня вертлужной впадины вправляют вывих.
Тем же доступом обнажают область тазобедренного сустава. Пластмассовую полусферу удаляют, головку бедра осторожно высвобождают и вправляют в вертлужную впадину. Операционную рану послойно ушивают. Конечность фиксируют гипсовой повязкой.
После первого и второго этапов больным назначают антибиотики, лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры. Разработку движений в суставе начинают через 2—3 нед. после второго этапа. Через 1,5—2 мес. больного поднимают на костылях. Ходить без костылей разрешают после полной перестройки аллотрансплантата, то есть не ранее чем через 12—16 мес. после вправления вывиха.
Больная Л, 5 лет, поступила в клинику по поводу патологического вывиха бедра (рис. 59, а). Операция выполнена в два этапа. За 7 дней до первого этапа произведена биологическая подготовка губчатой кости. В первом этапе сформированы головка и шейка бедра по указанной методике (рис. 59, б). Второй этап произведен через 4 мес. За этот период аллотрансплантат почти полностью перестроился, а поверхность вертлужной впадины покрылась фиброзным хрящом. Удалена пластмассовая полусфера, произведено вправление сформировавшейся новой головки бедра, поверхность которой мало чем отличалась от нормальной. Разработка движений в тазобедренном суставе начата через 3 нед. после вправления вывиха.
На рентгенограмме через 5,5 мес. после пластики (рис. 59, в) отмечается хорошо сформированная головка с почти завершившейся перестройкой аллотрансплантата.
Лечение coxa vara только оперативное. Хирургическое вмешательство производят в возрасте 5—7 лет. Коррекцию шеечнобедренного угла проводят по методике А. Д. Остапчука (1975). Наружным разрезом открывают доступ к проксимальному отделу бедра, обнажают большой вертел, надкостницу отслаивают по передней, наружной и задней поверхностям. 
Рис. 59. Рентгенограммы больной Л.:
а — патологический вывих правого бедра- б — создание головки и шейки бедра, вертлужной впадины (в вертлужной впадине пластмассовая головка, фиксированная спицей)- в — через 5,5 мес. после пластики
Под большим вертелом вбивают стержень Богданова под углом, равным необходимой коррекции варусной деформации, по направлению снаружи внутрь и снизу вверх с таким расчетом, чтобы стержень вышел по верхнему краю шейки (рис. 60). Остеотомию производят на 1—1,5 см ниже введенного стержня под тем же углом плоскости сечения к диафизу, что и стержень Богданова, но открытым медиально. После максимального приведения центрального отломка стержень выбивают кверху, оставляя свободным 1—1,5 см.
Рис. 60. Схема остеотомии по А. Д. Остапчуку при coxa vara
Дистальный конец смещают кнаружи и книзу, насаживая на выступающий стержень, а затем этот стержень вбивают в костномозговой канал периферического отломка. Мягкие ткани послойно ушивают, конечность фиксируют полуторной кокситной гипсовой повязкой.
