Отдаленные результаты - лечение остеомиелита у детей
Видео: Статистика ошибок лечения сарком и отдаленные результаты
Видео: Прогрессирующая близорукость у детей и методы её лечения
Исследование отдаленных результатов позволяет наиболее объективно изучить своевременность диагностики и эффективность лечения больных гематогенным остеомиелитом. По данным литературы и наших наблюдений, поздно госпитализируют в клинику 60—65% больных (А. А. Дикова, О. Я. Колосов, 1974- М. В. Гринев, 1977). Больные поступают в тяжелом состоянии с распространенным воспалительным процессом, метастазами гнойной инфекции в другие кости, органы, ткани. Вследствие этого острая фаза течения переходит в хроническую. В этом отношении заслуживают внимания наблюдения М. В. Гринева (1977). Он отмечает, что при поступлении больных в первые 3 сут переход острого гематогенного остеомиелита в хронический наблюдается в 7,3% случаев, а при более поздней госпитализации — в 23—29%.
С нашей точки зрения, исход лечения острого гематогенного остеомиелита (при прочих равных условиях) во многом зависит от своевременной полноценной декомпрессии внутрикостного очага и рациональной внутриочаговой антибиотикотерапии.
Мы наблюдали 1623 больных: у 614 детей был острый остеомиелит, у 790 — хронический и у 219 — эпифизарный. У этих больных мы оценили результаты различных методов лечения. Кроме того, для сравнительной оценки эффективности декомпрессии внутрикостного очага в сочетании с внутриочаговой антибиотикотерапией изучили отдаленные результаты лечения у 314 детей с острым гематогенным остеомиелитом в сроки от 1 до 15 лет. Условно больные разделены на две группы. Больные первой группы (126 детей) в общем комплексе лечебных мероприятий получали антибиотики внутримышечно, внутривенно и поднадкостнично. В основном это были больные, находившиеся в клинике до 1962 года либо поздно доставленные в стационар из других лечебных учреждений.
Второй группе больных (188 детей) наряду с общими методами лечения проводили декомпрессию очага и местно вводили антибиотики- их лечили в период с 1962 по 1977 г.
Рис. 70. Рентгенограммы больного Ф.:
а — тотальный остеомиелит бедра с патологическими переломами- б — ложный сустав, укорочение бедра после перенесенного остеомиелита
Следует отметить, что первая группа больных находилась в более благоприятных условиях общей антибиотикотерапии, поскольку чувствительность стафилококка к широко применяемым в тот период антибиотикам (особенно пенициллину и стрептомицину) была выше, чем в последующие годы. Мы стремились, чтобы в обеих группах были больные одинакового возраста, с подобным клиническим течением, локализацией и распространенностью процесса.
Среди анализируемых групп детей у 126 (40%) был остеомиелит бедра, из них тотальное поражение в 10% случаев, распространенное (более 1/3 кости) у 33% и ограниченное — у 57% больных. Таким образом, у 43% детей с острым гематогенным остеомиелитом бедра отмечены тяжелые и обширные поражения кости и у 67,5% — септикопиемическая форма.
Больной Ф., 4 лет, поступил в одну из районных больниц на 7-й день заболевания с диагнозом флегмоны бедра. Б течение 2 мес. проводили общую антибактериальную терапию, вскрыли субпериостальную флегмону. Однако состояние больного не улучшалось, и ребенка перевели в клинику в крайне тяжелом состоянии через 56 дней после начала заболевания. При обследовании обнаружили деструкцию правого бедра, секвестрацию большей части диафиза и патологический перелом в нижней его трети (рис. 70, а). Больному вводили антибиотики внутримышечно и поднадкостнично, назначили общеукрепляющую терапию. После улучшения состояния произвели некрэктомию, удалили секвестр, однако в послеоперационный период образовался свищ. Процесс закончился формированием ложного сустава (рис. 70, б).
При сравнении исхода заболевания больного Ф. и больной С. с аналогичным поражением бедра (см. рис. 28) отметили, что после эффективной санации воспалительного процесса не только рассасывается большой секвестр, но и восстанавливается непрерывность кости за счет сохранившейся тонкой полоски надкостницы.
Ранняя диагностика, своевременные внутриочаговое лечение и декомпрессия способствуют не только выздоровлению, но и значительному сокращению сроков лечения.
Больная О., 3 лет, поступила в клинику па 5-й день заболевания тотальным остеомиелитом бедра. В течение 22 дней в общем комплексе лечения проведена декомпрессия и внутриочаговая антибиотикотерапия- в последующие 28 дней — физиотерапевтическое лечение. Через 50 дней девочка выписана домой, а еще через месяц ей разрешили полную нагрузку. На контрольной рентгенограмме через 13 мес. отмечается восстановление структуры метафизов и умеренно выраженный склероз диафиза (см. рис. 29, а, б). Таким образом, при раннем поступлении у больной О. в течение 50 дней пребывания в стационаре удалось ликвидировать воспалительный процесс и провести курс восстановительного лечения- у больного Ф., несмотря на лечение в стационаре в течение 9 мес, сформировался ложный сустав.
Еще больше осложнений наблюдается при поражении проксимального эпиметафиза бедра, на долю которого среди всех анализируемых локализаций остеомиелита приходится 13,7%. Анкилоз, вывих бедра, эпифизеолиз, патологические переломы с последующим рассасыванием головки бедра — частые исходы этой локализации процесса.
Больная Г., 12 лет, доставлена в клинику на 12-й день заболевания из районной больницы в крайне тяжелом состоянии с диагнозом остеомиелита головки и шейки бедра, коксита. В клинике вскрыта субпериостальная флегмона в области подвздошной кости, произведена артротомия, наложена окончатая кокситная гипсовая повязка. За период лечения больная получила 80 000 000 ЕД пенициллина, 36 г стрептомицина, 50 г сульфаниламидов, проводилась десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.
Несмотря на такое мощное антибактериальное и общеукрепляющее лечение, развился патологический вывих, разрушились головка, шейка и вертлужная впадина, появились деструкция крыла подвздошной кости (рис. 71).
При внутриочаговом лечении больных с этой локализацией процесса даже в более тяжелых случаях восстанавливается структура эпиметафиза и полноцепная функция тазобедренного сустава (см. рис. 26).
Мы проследили отдаленные результаты лечения 18 больных остеомиелитом головки и шейки бедра, лечившихся до 1962 года (I группа), и 25 детей, которым в комплексном лечении была использована декомпрессия и внутриочаговая антибиотикотерапия (II группа). 
Рис. 71. Рентгенограмма больной Г. Патологический вывих, отсутствие головки и шейки бедра после перенесенного остеомиелита
Наблюдение показало, что у больных I группы, которых лечили по общепринятой методике, хороших функциональных и анатомических результатов не отмечено вообще. В то же время после декомпрессии и внутриочаговой антибиотикотерапии состояние улучшилось почти у половины больных (12 человек). Неудовлетворительные результаты (анкилозы в порочном положении, тяжелые деформации и укорочения) наблюдались у каждого 2-го больного I группы и каждого 6-го — II.
Аналогичную картину наблюдали и при сравнении результатов лечения в указанных группах при остеомиелите бедра в целом.
Из 83 больных II группы выздоровел 71 ребенок, а из 43 больных I — только 29 детей, заболевание перешло в хроническую форму у 10 детей II группы и 9 больных I.
Отдаленные результаты лечения прослежены нами у 91 больного острым гематогенным остеомиелитом большеберцовой кости, что составляет 29% по отношению ко всем локализациям анализируемых групп. 48 детей (I группа) в комплексе с другими лечебными мероприятиями получали антибиотики внутримышечно и внутривенно- 43 больным (II группа) кроме сказанного проводили декомпрессию и вводили антибиотики в очаг. В первые 10 дней от начала заболевания в клинику доставлено 20 (22%) детей, на 10—20-й день — 55 (60%). Остальные 16 детей поступили очень поздно. У этих больных процесс протекал в такой же тяжелой форме и так же был распространен, как и при остеомиелите бедра. Для иллюстрации приведем историю болезни. 
Рис. 72. Рентгенограммы больной К.:
а — тотальный остеомиелит большеберцовой, таранной и пяточной кости- б — множество секвестров на фоне склероза пораженной кости
Больная К., 14 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с диагнозом тотального остеомиелита правой большеберцовой кости (септикопиемическая форма), артрита голеностопного сустава. Разрезами в верхней и нижней трети голени вскрыта субпериостальная флегмона, получено 75 мл гноя с капельками жира. Из гноя высеялся золотистый стафилококк, чувствительный к пенициллину и стрептомицину. Кроме указанных антибиотиков, больной назначены сульфаниламидные препараты, общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия. Состояние больной вскоре улучшилось, однако местно процесс протекал тяжело. Из ран обильно выделялся гной. Несмотря на внутривенное введение антибиотиков под жгутом, гнойный процесс распространился на пяточную, таранную, кубовидную кости (рис. 72, а), перешел в хроническую стадию с образованием множественных секвестров (рис. 72, б), свищей и развитием анкилоза голеностопного сустава.
Таким образом, несмотря на раннее вскрытие субпериостальной флегмоны, назначение эффективных к высеянной бактериальной флоре антибиотиков (внутримышечное и внутривенное их введение), процесс не купировался, а перешел в хроническую стадию. По-иному протекал такой же воспалительный процесс у больной В. 
Рис. 73. Рентгенограммы больного В.:
а — тотальное поражение большеберцовой кости- б — через 7 мес
Больная В., 11 лет, поступила в клинику спустя 6 нед. от начала заболевания. В общем комплексе лечения в течение 5 нед. проведена внутриочаговая антибактериальная терапия (рис. 73, а, б), несмотря на нечувствительность флоры к применяемым антибиотикам. Структура кости восстановилась почти полностью через 7 мес.
Это свидетельствует также о том, что, используя высокие концентрации антибиотиков в очаге, можно пренебречь понятием «устойчивость», которая в известной мере относительна и зависит от концентрации антибиотиков. Непосредственное введение антибиотиков в очаг поражения позволяет создавать сверхвысокие концентрации, что особенно эффективно при раннем внутриочаговом лечении. В этих случаях нам удавалось настолько быстро купировать процесс, что рентгенологические изменения в кости почти не проявлялись либо были слабо выражены. Отдаленные результаты лечения острого гематогенного остеомиелита плеча прослежены у 24 больных. У 9 детей осуществлялась комплексная терапия с применением общей антибиотикотерапии (I группа), у 15 больных дополнительно проведена декомпрессия очага и введены местно антибиотики (II группа). В первые 10 дней поступило 8 детей, на 10—20-й день — 12 и еще позже — 4.
Недостаточная эффективность общей антибиотикотерапии при остром гематогенном остеомиелите плеча наглядно иллюстрируется следующим примером.
Больной К., 5 лет, поступил в клинику на 3-й день заболевания с септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита плеча.
Рис. 74. Рентгенограмма больного К. Хронический остеомиелит плеча с формированием тотального секвестра
Лечение в течение 2 мес. было безуспешным.
Процесс перешел в хроническую стадию с образованием тотального цилиндрического секвестра диафиза плечевой кости, выраженной периостальной реакцией и очагами некроза в головке плеча (рис. 74). На протяжении последующих 14 мес. трижды оперирован, однако рецидивы заболевания продолжались.
Декомпрессия и внутриочаговая антибиотикотерапия, проведенная в течение месяца в общем комплексе лечения, у больного С., 12 лот (рис. 75, а), закончилась выздоровлением. На контрольной рентгенограмме, произведенной через 6 мес. (рис. 75, б), отмечается утолщение кортикального слоя в верхней и средней трети плача. Костномозговой канал открыт на всем протяжении.
Из 9 больных I группы выздоровели 4, еще у 4 больных процесс перешел в хроническую стадию, один умер. Во второй группе из 15 больных выздоровели 13 и у 2 детей процесс перешел в хроническую стадию.
Прослежены отдаленные результаты лечения 16 больных острым гематогенным остеомиелитом костей предплечья.
Лучевая кость была поражена у 10 больных, локтевая — у 5, обе кости — у 1. 5 больным не вводили в очаг антибиотики, 11 детей лечили по нашей методике. В первую декаду от начала заболевания поступило 5 больных, во вторую — 4 и позже — 7 детей. Тотальное поражение кости наблюдалось у 4 больных, распространенное — у 6 и очаговое также у 6 больных. У 9 больных была септикопиемическая, у 7 — легкая форма остеомиелита.
К особенностям тотального остеомиелита костей предплечья у детей относится нередко встречающаяся секвестрация не только диафиза, но и эпифиза. Это наблюдали и мы в тех случаях, когда антибиотики назначали только внутримышечно и внутривенно (см. рис. 68, а).
Внутриочаговая антибиотикотерапия даже при позднем поступлении больных дает возможность сохранить не только длину кости, но и добиться полного выздоровления. 
Рис. 75. Рентгенограммы больного С.:
а — острый остеомиелит проксимального метафиза и диафиза плеча- б — через 6 мес- полное восстановление структуры кости
Больной И. поступил в клинику из другого лечебного учреждения через месяц после начала заболевания (рис. 76, а). После внутриочагового лечения удалили небольшой кортикальный секвестр. При осмотре через год (рис. 76, б) отметили восстановление структуры кости и костномозгового канала.
Выздоровел при поражении костей предплечья в I группе лишь один больной (из 5)- во II — 8 (из 11). Процесс перешел в хроническую стадию у 3 детей I группы и у 2 — II. Неизвестны результаты у 2 детей.
Остеомиелит других костей скелета наблюдали у 57 больных. 36 больным (И группа) антибиотики в комплексе с другими лечебными мероприятиями вводили непосредственно в очаг поражения. Следует, однако, отметить, что при поражении костей черепа, ключицы и лопатки постоянные иглы не ставили во избежание опасных осложнений, поскольку фиксировать иглы в этих костях трудно. Антибиотики при этих локализациях вводили ежедневно, пунктируя очаг под местным обезболиванием. В остальных случаях иглы фиксировали с помощью гипсовой повязки.
Сравнивая результаты лечения больных остеомиелитом с указанными локализациями, следует отметить ту же закономерность, что особенно наглядно проявляется на примере поражения пяточной кости. 
Рис. 76. Рентгенограммы больного И.
а — тотальный остеомиелит лучевой кости- б — исход заболевания
Больная В., 8 лет, поступила в клинику на 4-е сутки от начала заболевания остеомиелитом пяточной кости. Лечение проводили по общепринятой методике. Антибиотики назначили внутримышечно. Лечение в течение 3 мес. было неэффективным, процесс перешел в хроническую стадию. Трижды оперирована. В конечном итоге развилась фрагментация пяточной кости, деформация стопы (рис. 77), нарушилась статика.
У больного В., 6 лет, которому в комплексную терапию была включена декомпрессия и внутриочаговая терапия, на 4-й день лечения нормализовалась температура, на 12-й день отменены внутримышечные инъекции антибиотиков, через 4 нед. удалена игла из пяточной кости (см. рис. 32, а). При контрольном осмотре через 5 мес. (см. рис. 32, б) определяется умеренный склероз пяточной кости. Больной свободно ходит.
Рис. 77. Рентгенограмма больной В. Исход остеомиелита пяточной кости
Таким образом, у больных II группы, которым после общей антибактериальной терапии проводили декомпрессию очага и вводили в него антибиотики, процент стойких выздоровлений достигает 84,6%. В I группе, где в комплексном лечении назначали только общую антибактериальную терапию, выздоровело 65,1%
больных. В результате декомпрессии и внутриочаговой антибиотикотерапии в комплексе с другими лечебными мероприятиями процент перехода процесса в хроническую стадию снизился более чем в 2 раза (с 27,8 до 12,2).
Осложнений, связанных с введением в остеомиелитический очаг больших доз антибиотиков, мы не отметили. Высказывания некоторых авторов (Н. М. Мосийчук, М. М. Тихоненко) о значительной болезненности при введении антибиотиков в костный очаг оказались преувеличенными (особенно, если разводить препараты 1—2% раствором новокаина и вводить небольшими дозами —1—2 мл). Возможно, уменьшению болезненности в момент введения раствора антибиотика способствует наличие нескольких отверстий в игле, в связи с чем антибиотики более равномерно распределяются в очаге.
Отсутствие осложнений аллергического, токсического и биологического (дисбактериоз, кандидамикоз, ото- и нефротоксическое действие и др.) характера при внутриочаговом введении антибиотиков мы объясняем ничтожным попаданием их в общий кровоток в связи с нарушениями кровообращения в очаге.
Все сказанное дает основание считать декомпрессию внутрикостного очага и антибактериальную терапию иглами нашей конструкции в общем комплексном лечении больных острым остеомиелитом методом выбора.
Ранняя диагностика, своевременное комплексное лечение, несомненно, будут способствовать успешному разрешению этой сложной проблемы — снижению инвалидности и летальности среди детей.
