Оперативные доступы к локтевой кости - лечение остеомиелита у детей
Передний доступ к верхней трети локтевой кости применяют редко, что связано с опасностью повреждения сосудов и нервов. При таком доступе ребенок лежит на спине, рука разогнута, супинирована, находится на приставном столике. Разрез кожи производится от внутреннего надмыщелка плечевой кости, опускаясь вниз по проекции борозды, расположенной между m. flexor digitorum sublitis et m. carpiulnaris. В борозде между этими мышцами на m. flexor digitorum profund лежит локтевой нерв. Во избежание его повреждения n. ulnaris целесообразнее выделить и взять на держалку. Надкостницу рассекают между m. flexor digitorum profundus et m. flexor carpi ulnaris.
Задний доступ к локтевой кости наиболее распространен и безопасен, так как в этом месте кость расположена непосредственно под кожей и фасцией. Ребенок лежит на спине, рука на приставном столике в положении полной пронации либо на груди больного. Задним доступом можно обнажить не только верхнюю, но и среднюю треть локтевой кости. Линию рассечения кожи ведут несколько кнаружи от гребня локтевой кости во избежание образования фиксированных рубцов.
Доступ к средней трети локтевой кости. Передний доступ. Больной лежит на спине, рука разогнута, на приставном столике в положении супинации. Разрез кожи и фасции производят кнаружи от гребня локтевой кости. Локтевой сгибатель кисти приподнимают и отводят кнутри. Надкостницу рассекают по верхнему краю указанной мышцы.
Доступы к нижней трети локтевой кости. При всех доступах больной лежит на спине, рука отведена, разогнута в локтевом суставе, лежит на приставном столике в положении супинации либо пронации.
Передний доступ. Разрез кожи ведут вдоль локтевой борозды от лучезапястного сустава кверху на необходимую длину между m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum profundus. При этом можно повредить тыльную ветвь локтевого нерва. Поэтому необходимо осторожно отвести в сторону m. flexor carpi ulnaris. Основной ствол локтевого нерва и a. ulnaris защищены поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Доступ к локтевой кости открывают после поднадкостничного отделения т. pronator gudratus от передней ее поверхности.
Внутренний доступ. Разрезают кожу от шиловидного отростка на необходимую длину кверху по внутреннему краю локтевой кости, расположенной непосредственно под кожей и фасцией (рис. 10). При более широком обнажении локтевой кости сухожилие m. flexor carpi ulnaris отводят кзади, а сухожилие локтевого сгибателя — кпереди. При этом доступе необходимо щадить тыльную веточку локтевого нерва, переходящую под сухожилием m. flexor carpi ulnaris с волярной поверхности на тыльную. При широком доступе и травматичных операциях целесообразно выделить эту ветвь, взять на держалку и отвести кпереди.
Рис. 10. Внутренний доступ к локтевой кости левого предплечья: 
Рис. 11. Доступы к костям таза:
а — Пикэ—Варденгейера- б — Чаплин (1), надлобковый (2), в — Smith-Petersen (1), Ларги (2), Шпренгеля (8), Lexer — Oilier — Murphy (4)
1 — локтевой разгибатель кисти- 3 — локтевая кость- 4 — тыльная ветвь локтевого нерва- 5 — локтевой сгибатель кисти- 6 — локтевая мышца (приведено по Н. В. Гавриловой)
Задний доступ. Разрез кожи производят между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и разгибателями
указательного и пятого пальцев. Задний доступ менее удобен, поэтому его применяют при наличии в этой проекции грубых рубцов, свищевых ходов с целью их иссечения. Этот доступ позволяет при необходимости вскрыть лучезапястный сустав, эпифиз локтевой кости.
Доступ к костям запястья и пястным костям
Наиболее рациональны во всех случаях тыльные доступы. Они удобны тем, что на тыле кисти расположены только сухожилия коротких и длинных сгибателей, которые легко сместить в ту или другую сторону. При поражении I, II, V пястных костей применяют также боковые доступы.
Доступы к фалангам также ведут по тыльной поверхности. Разрез кожи производят параллельно разгибателям пальцев, отодвигая их в стороны. Такие подходы позволяют сохранить кровоснабжение и иннервацию пальцев, не нарушая их функции.
