Рентгенологическая картина - лечение остеомиелита у детей

Видео: Сделайте флюорографию – проверьте легкие

Видео: Основы рентгенологии, рентгеноанатомия и рентгенопатологии органов грудной полости

При остеомиелите рентгенографию проводят с целью установления окончательного диагноза, уточнения распространенности процесса, а также контроля за динамикой заболевания.
На рентгенограмме, произведенной в первые дни заболевания (рентгенонегативная фаза), нельзя различить межмышечные и фасциальные перегородки, определяемые в норме- исчезает граница между мышцами и подкожной клетчаткой- увеличивается интенсивность и объем мягкотканного массива в целом.
Первые изменения в кости при остром гематогенном остеомиелите у детей грудного возраста появляются на 5—7-й день, у детей ясельного и дошкольного возраста — спустя 10—14 дней, у школьников — через 14—21 день от начала заболевания.

Рентгенопозитивная фаза характеризуется появлением тонкой теневой полоски, образуемой вследствие отслоения надкостницы. Но данным С. А. Рейнберга (1964), у 3,2% детей она появляется к 4—7-му дню, у 30% — на 12—16-й день, у остальных — на 3—4-й неделе. К этому периоду кортикальная стенка становится разволокненной и неровной. В последующем нарастает порозность кортикального слоя, в структуре его появляются дефекты, очаги рассасывания. Надкостница становится более плотной и толстой, граница ее с кортикальной пластинкой сливается в единое целое. В губчатом веществе метафиза на ранних этапах развития процесса исчезает четкость трабекул, рисунок становится размытым, в последующем появляется типичный для острого гематогенного остеомиелита пятнистый остеопороз, в отдельных местах — значительные по размерам очаги лизиса. Последние, увеличиваясь за счет рассасывания и кортикального слоя, предрасполагают к образованию патологических переломов.
В подострой стадии развития воспалительного процесса рентгенологическая картина отличается особой пестротой и яркостью. Наряду с очагами рассасывания четко видны репаративные процессы, идущие со стороны как надкостницы, так и эндоста. Формирующаяся таким образом новая костная ткань постепенно окружает некротически измененные фрагменты, сливаясь со здоровыми участками.
Для хронического остеомиелита характерными рентгенологическими признаками являются остеосклероз, облитерация костномозгового канала, наличие секвестральной коробки и секвестров. В метафизарных отделах кость резко склерозирована, утолщена. На фоне склероза могут появляться большие или меньшие полости.
В некоторых полостях видны мелкие секвестры. Костно-балочная структура метафиза не просматривается. Наружная кортикальная пластинка сливается в единое целое с остальной частью метафиза. При деструкции ростковой пластинки частично либо полностью соединяется метафиз с эпифизом.
Диафизарная часть при хроническом остеомиелите утолщена, склерозирована, структура ее неоднородна, костномозговой канал сужен или отсутствует совсем. В 70—80% случаев, по данным С. А. Рейнберга (1964), при остеомиелите образуются секвестры, большинство из которых состоит из кортикальной кости.
С. А. Рейнберг различает тотальные и частичные секвестры. Тотальные секвестры формируются при омертвении всего диафиза (рис. 2), частичные образуются при меньшей зоне нарушения кровообращения и в зависимости от места их расположения делятся на кортикальные (рис. 3), центральные и перфорирующие.
Вокруг секвестра, благодаря резорбтивному действию остеокластов, грануляционной ткани, формируется демаркационный пал, отделяющий мертвую кость от вновь образованной.

Рис. 2. Формирование тотального секвестра. Рис. 3. Кортикальный секвестр.
Решающим в рентгенодиагностике секвестров является повышенная интенсивность их тени, наличие демаркационной зоны, секвестральной капсулы. Если же секвестральная капсула очень склерозирована, диагностика секвестров резко затруднена. В такихслучаях следует производить томографию, рентгенограммы в 2-3-4-взаимно перпендикулярных проекциях, сочетая их с фистулографией.
После секвестр- и некрэктомии метод рентгенографии позволяет судить о радикальности проведенного вмешательства, репаративных процессах, а также реституции костной ткани в последующем.
Наряду с рентгенографией в целях диагностики применяют электрорентгенографию (И. И. Жилевич, А. И. Каминская, (С. М. Лихтин, В. Г. Чепенко, 1964). Н. Р. Полеев, Ю. Ф. Домбровская, С. М. Лихтин (1968) отмечают высокие графические достоинства данного метода, четкость рисунка различных по плотности тканей, быстроту получения снимка и высокую его экономичность. В нашей клинике метод электрорентгенодиагностики применяется с 1971 г. с целью раннего выявления остеомиелита (Л. В. Прокопова, Т. Л. Бугаева, 1973). На электрорентгенограммах четче дифференцируются контуры мягких тканей, раньше определяются изменения со стороны костей (3—4-й день) — в виде линейного просветления субэпифизарной зоны и более четкого проявления деструкции, периостальной реакции (рис. 4).
Рентгенологические признаки эпифизарного остеомиелита появляются на 5—6-й день заболевания. До этого можно обнаружить повышение плотности мягких тканей, выпот в суставе, смещение эпифиза.

Рис. 4. Электрорентгенограмма дистального конца плечевой кости больного эпифизарным остеомиелитом
Контуры эпифиза нечеткие либо смазаны, уплотненная зона предварительного окостенения сменяется зоной просветления. Этот признак может быть единственным рентгенологическим симптомом эпифизарного остеомиелита у детей первых месяцев жизни при отсутствии ядер окостенения. Степень деструкции эпифиза в этом возрасте можно определить лишь после его окостенения. При тотальном поражении эпифиза с уже имеющимся ядром окостенения к 7—8-й неделе с момента заболевания происходит рассасывание его, а при частичном поражении обычно наблюдается деформация ядра окостенения.
Периостальная реакция вначале появляется в области метафиза, а затем может распространяться на диафиз. Это свидетельствует о том, что при эпифизарном остеомиелите поражается не только эпифиз, но и метафиз. В метафизе в ранние сроки развития остеомиелита появляются ограниченные, округлой либо овальной формы зоны разрежения, которые в течение месяца превращаются в четкие, ограниченные очаги деструкции. Внутри их можно видеть мелкие секвестры, рассасывающиеся в дальнейшем.
Остеомиелит плоских костей характеризуется диффузностью поражения. Деструкцию можно увидеть на рентгенограмме значительно позже, чем при поражении длинных трубчатых костей, что объясняется особенностью структуры костной ткани. В остром периоде изменения на рентгенограмме определяются лишь при наличии ясно выраженной картины пятнистого остеопороза.

При поражении костей таза наблюдается краевое разволокнение надкостницы по типу губки. Секвестры в костях таза бывают редко. Аналогичная картина развивается при поражении лопатки. При поражении верхней и нижней челюстей отмечаются большие периостальные наслоения, значительные поля деструкции и образование нередко различных по размерам секвестров. В области нижней челюсти деструкции могут подвергаться ростковые зоны с последующим нарушением роста, процесс осложняется патологическими переломами, образованием ложных суставов.
При поражении тел позвонков вначале отмечаются сужение щели между позвонками, в последующем — смазанность костнобалочной структуры, пятнистый остеопороз, который в дальнейшем чередуется с очагами остеосклероза. Кран позвонков у места поражения становятся размытыми, тела соседних позвонков приобретают клиновидную форму. Процесс заканчивается полным расплющиванием пораженного позвонка, образованием горба с фиброзным либо костным сращением.
При частичном поражении тел позвонков очаг деструкции ограничен, по его краям развиваются склеротические изменения, соседние позвонки деформируются, образуется кифоз, сколиоз либо кифосколиоз.
Остеомиелит губчатых костей стопы и кисти рентгенологически проявляется нарушением характерной костнобалочной структуры, появлением очагов рассасывания, чередующихся в поздних фазах с очагами склероза. Под влиянием ранней нагрузки кости стопы деформируются. Процесс характеризуется длительным течением, часто обостряется.