Последствия остеомиелита у детей дошкольного и школьного возраста - лечение остеомиелита у детей
У детей этой группы наиболее часто наблюдаются, деформации и дефекты костей, замедленная консолидация и ложные суставы, ограничение подвижности, контрактуры и анкилозы суставов. Реже на почве деструкции суставных концов развиваются вывихи и подвывихи, нарушается рост костей в длину.
Деформации конечностей после перенесенного остеомиелита могут иметь различный генез. Они возникают после патологических переломов при отсутствии либо недостаточной иммобилизации конечности, секвестрации значительной части сегмента, а также вследствие деструкции эпифизов и нарушения функции суставов. Патологические переломы могут сопровождаться замедленной консолидацией либо формированием ложных суставов.
Дефекты костей образуются после деструкции и секвестрации значительной части сегмента, рано предпринятой саквестрэктомии, радикальной резекции кости в пределах здоровых тканей при хроническом остеомиелите.
Нарушается подвижность в суставах в связи с длительной иммобилизацией конечности, реактивным либо гнойным артритом, остеомиелитом суставных концов и т. д.
Острый и хронический гематогенный остеомиелит с локализацией процесса в метафизе сопровождается венозным застоем в области росткового хряща, что в конечном итоге может привести к удлинению конечности, при деструкции ростковой зоны (как и при эпифизарном остеомиелите) — к ее укорочению либо деформации сустава.
Лечение последствий остеомиелита у детей дошкольного и школьного возраста проводят в соответствии с характером осложнений, локализацией патологического процесса и степенью нарушения функции конечности.
Деформация конечности в области диафиза и особенно метафиза, кроме укорочения и нарушения статики, ведет к вторичным изменениям суставов, деформациям стоп. Хирургическое лечение их сводится к клиновидным, ступенчатым остеотомиям, пересечению кости по Репке и т. д.
Деформации в области суставных концов устраняют так же, как и последствия эпифизарного остеомиелита.
Наиболее разнообразны методы лечения ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей. Это объясняется тяжестью патологии, инфицированностью тканей в области оперативного вмешательства и истощением репаративных процессов. Методы лечения таких патологий делят на две группы.
- Костнопластические операции, применяемые при ложных суставах и дефектах костей после ликвидации воспалительного процесса.
- Направленные па одновременное устранение очага инфекции и восстановление целости кости.
Костнопластические вмешательства в свою очередь в зависимости от используемого пластического материала делят на ауто-, алло-, ксено- и комбинированную пластику.
Техника костнопластических операций. Эти операции выполняют спустя 8—12 мес. после ликвидации свищей, а при наличии грубых, втянутых рубцов — после кожной пластики. Производят, как правило, под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов. Мышцы и надкостницу целесообразнее выделять единым массивом для лучшего сохранения кровоснабжения в зоне пластики. Любым костнопластическим вмешательством предусматривается выделение фрагментов ложного сустава, освежение концов до получения кровоточащей поверхности, удаление рубцовой ткапи, расположенной между отломками ложного сустава и вокруг них. С целью стимуляции эндостального костеобразования вскрывают костномозговой канал, подготавливают раневое ложе для размещения трансплантатов. Результат операции с использованием пластического материала в значительной мере зависит от прочности фиксации отломков, качества, количества и способа размещения пластического материала.
При лечении ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей на почве остеомиелита используют как классические методы костной пластики, так и различные их модификации. Метод пластики выбираем, учитывая возраст больных, характер патологии, степень нарушения остеогенеза, состояние мягких тканей.
Массивные кортикальные аутотрансплантаты используем у детей ограниченно. Их рекомендуем чаще после 10 лет при больших дефектах костей и угрозе вспышки воспалительного процесса.
Больной Г., 12 лет, поступил в клинику по поводу дефекта правой лучевой кости, лучевой косорукости, возникших после перенесенного остеомиелита (рис. 66, а). В клинике больному произведена аутопластика. Дефект длиной в 10 см замещен малоберцовой костью. Центральный конец трансплантата внедрен в губчатую кость проксимального отломка, а периферический клиновидно скошен и введен в паз периферического фрагмента лучевой кости. Через 2,5 мес. наступила консолидация между трансплантатом и материнскими фрагментами (рис. 66, б), а через 3 года (рис. 66, в) видна полная его перестройка с восстановлением костномозгового канала.
Аутопластические вмешательства показаны также при тотальной секвестрации большеберцовой кости с некрозом надкостницы и резким истощением процессов репаративной регенерации. Так как трансплантат в нижней трети голени приживляется плохо, пластику осуществляем несвободным аутотрансплантатом, перемещая малоберцовую кость в дефект большеберцовой по методу М. Л. Дмитриева (1957), в основу которого положена методика Hahn — Cadivilla-Hungtiton—Stonne.
Техника перемещения малоберцовой кости в дефект большеберцовой по Дмитриеву. Перед операцией по рентгенограмме определяют длину дефекта и необходимый для замещения трансплантат. Уровень остеотомии переносят на проекцию малоберцовой кости. В этих точках производят небольшие разрезы по наружной поверхности, открывая доступ к нижней и верхней трети малоберцовой кости. Ее выделяют поднадкостнично и рассекают пилой Джигли. По передней поверхности голени производят два новых разреза соответственно периферическому и центральному фрагментам большеберцовой кости.
После их освежения и освобождения от рубцов формируют продольные пазы, куда вводят несколько заостренные концы малоберцовой кости. 
Рис. 66. Рентгенограммы больного Г.:
а — дефект лучевой кости после секвестрации диафиза- б — через 2,5 мес. после костной аутопластики- в — через 3 года после замещения дефекта
Вначале перемещают и фиксируют нижний конец, а затем вводят и фиксируют верхний фрагмент трансплантата (рис. 67). Среднюю часть его не обнажают, верхний конец выводят через небольшое отверстие, проделанное в передней группе мышц. Этот момент операции представляет определенные трудности, поскольку под тягой мышц центральный отломок имеет тенденцию к наружному смещению.
Сопоставление облегчается после отведения стопы кнаружи. Затем ось голени выравнивают, одновременно прочно заклинивая в паз трансплантат.
При перемещении трансплантата кнутри смещается периостальная трубка, которая образуется после субпериостального выделения концов малоберцовой кости. Эта трубка, прорастая в щели, созданные для проведения концов трансплантата, в последующем способствует формированию регенерата, который сливается с фрагментами большеберцовой кости. Таким образом формируется более прочная конструкция для опоры конечности. Этим предупреждается вторичная деформация голени и стопы. Важными деталями автор считает бережное отслоение надкостницы, поднадкостничную остеотомию, обязательное сохранение мест прикрепления мышц по всей длине пересаживаемой кости, хороший контакт раневой поверхности между материнскими фрагментами и смещенным несвободным трансплантатом. Благодаря этому трансплантат приживляется по типу сращения переломов костей, а не путем рассасывания и последующей перестройки. Эта методика позволяет производить трансплантацию малоберцовой кости при коротком периферическом фрагменте большеберцовой, не опасаясь расшатывания «вилки» голеностопного сустава. При данном методе не бывает также осложнений со стороны средней трети трансплантата — преждевременного его рассасывания, патологических переломов.
Аллопластику в чистом виде при лечении ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей лучше применять при диастазе между концами отломков не более 3—4 см и свежих ложных суставах.
Комбинированную ауто-аллопластику считаем показанной при истощении регенеративных процессов, рецидивах ложного сустава, преждевременном рассасывании пересаживаемых трансплантатов, истончении и склерозе образующих ложный сустав фрагментов (Л. В. Прокопова, 1966).
Комбинированную костную пластику мы применяем в двух вариантах: кортикальные аллотрансплантаты с подготовленной спонгиозой либо ауто-аллопластика кортикальной костью в комбинации с подготовленной спонгиозой.
Рис. 67. Схема несвободной костной аутопластики по М. Л. Дмитриеву (а). Рентгенограмма больного после несвободной костной аутопластики по М. Л. Дмитриеву (б)
Техника комбинированной ауто-аллопластики по Дмитриеву, Прокоповой (1974). Важным моментом является способ обработки аллотрансплантатов. Для этих целей мы используем цилиндрические, полуцилиндрические аллотрансплантаты, с поверхности которых удаляем надкостницу, а изнутри выскабливаем костный мозг, губчатую структуру, эндост. В кортикальной стенке просверливаем отверстия (0,1—0,2 см в диаметре). Количеством указанных отверстий в определенной мере можно регулировать сроки рассасывания и замещения кортикальных трансплантатов, не снижая их прочности (Л. В. Прокопова, 1967, 1969).
При отверстиях в аллотрансплантате улучшаются условия питания подготовленной спонгиозы, размещенной в костномозговом канале. Удаление мягких тканей с аллотрансплантата, губчатой структуры, костного мозга приводит к снижению реакции несовместимости тканей, в связи с чем можно применять любую по длине и массивности аллокость. Биологическая подготовка губчатой аутокости производится за 7—10 дней до пластики (см. главу X). Через указанный срок выполняют костнопластическое вмешательство.
Под общим интубационным наркозом открывают доступ к отломкам ложного сустава. Их освежают, удаляют грубую рубцовую ткань между ними, стараясь при этом максимально щадить сохранившуюся надкостницу. По передней поверхности обоих отломков ложного сустава на протяжении зоны склероза выпиливают кортикальную пластинку, благодаря чему одновременно обнажается костномозговой канал. Полуцилиндрический дырчатый аллотрансплантат укладывают по задней поверхности, перекрывая зону склероза на центральном и периферическом отломках. Оставшееся свободное пространство между отломками заполняют биологически подготовленной спонгиозой. Кортикальные пластинки, выпиленные из передней поверхности периферического и центрального отломков, укладывают по Хахутову, перекрывая таким образом щель ложного сустава. Указанную конструкцию фиксируют с помощью серкляжных швов. Внешнюю фиксацию осуществляют гипсовой повязкой либо аппаратом Илизарова. 
Больная К., 7 лет, поступила в клинику по поводу дефекта локтевой кости, развившегося после гематогенного остеомиелита (рис. 68, а). После предоперационной подготовки произведено оперативное вмешательство. Иссечены старые втянутые рубцы на коже, мышцы разделены на две группы: тыльную и волярную. Сохранившийся проксимальный фрагмент локтевой кости экономно освежен, в нем образован желоб. Подготовленный дырчатый аллотрансплантат в виде 3Д цилиндра проксимальным концом введен в костное ложе оставшегося фрагмента локтевой кости, а периферический конец прижат к дистальному концу лучевой кости после рассечения и небольшого отслоения здесь надкостницы. Костномозговой канал аллотрансплантата выполнен биологически подготовленной губчатой костью. Фиксация аллотрансплантата осуществлена серкляжными кетгутовыми швами. На всем протяжении трансплантат прикрыт мышцами через 3 мес. (рис. 68, б) после снятия гипсовой повязки обнаружена хорошая костная спайка концов трансплантата с материнскими фрагментами, а спустя год — полная его перестройка и замещение собственными тканями (рис. 68, в).
Рис. 68. Рентгенограммы больной К.:
а — дефект лучевой кости после тотальной секвестрации- б — через 3 мес. после замещения дефекта аллотрансплантатом в сочетании с подготовленной спонгиозой- в — через год после костной пластики
При истощении репаративных процессов, истончении отломков, рецидивах ложного сустава для максимальной стимуляции регенеративного процесса аллотрансплантаты применяем совместно с подготовленной спонгиозой и кортикальными аутотрансплантатами. Последние берем в зоне биологической подготовки аутоспонгиозы. Важную роль во всех случаях придаем подготовке концов материнских отломков и трансплантатов. В зависимости от конкретных условий контакт их осуществляем за счет формирования двузубой вилки, расщепа, желоба, русского замка и т. д. на концах материнских отломков и соответствующих им концов трансплантатов (рис. 69).
Указанную конструкцию фиксируем 2—3 серкляжными швами и тщательно ушиваем надкостницу. Операционную рану послойно ушиваем наглухо.
Рис. 69. Схема комбинированной костной пластики с использованием кортикальных ауто-, аллотрансплантатов и подготовленной спонгиозы
При последствиях остеомиелита для лечения больных применяют и ряд других методов: обходной синостоз по Farland (1930), Богданову (1946) и Антонюку (1965), пластику по Гудушаури (1960).
При синостозе по Farland между отломками ложного сустава укладывают аутотрансплантат в виде стропил с целью переноса нагрузки с центрального отломка на периферический, минуя область ложного сустава. По данным автора, указанная методика обеспечивает сращение не только трансплантата, но и фрагментов ложного сустава без вмешательства на нем.
Синостоз по методу Богданова предусматривает переключение нагрузки с малоберцовой на большеберцовую кость путем создания межберцового синостоза в местах максимального сближения их. И. Г. Антонюк (1965) усовершенствовал эту операцию, проводя в каналы больше- и малоберцовой кости по два трансплантата выше и ниже ложного сустава. При сращении трансплантатов с костями голени образуется единый блок, благодаря чему нагрузка переносится на большеберцовую кость. Во многих случаях ликвидируется ложный сустав без непосредственного оперативного вмешательства на нем.
Новым этапом в лечении больных остеомиелитом, осложненным ложными суставами и дефектами костей, является внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Гудушаури, Илизарова, Волкова — Оганесяна и др.
Этими методами предусмотрены одновременная или последовательная компрессия, дистракция, устранение угловых и периферических смещений. Различают закрытый и открытый чрескожный стабильный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Закрытый метод не травматичен, без каких-либо вмешательств в очаге поражения обеспечивает надежную фиксацию отломков при сохранении функции выше- и нижележащих суставов.
Показанием к применению закрытого компрессионно-дистракционного остеосинтеза являются тугие ложные суставы без значительного истончения отломков и диастаза между ними, вялое течение воспалительного процесса при отсутствии секвестров.
При закрытом чрескожном внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе проводят две пары спиц выше и ниже ложного сустава, закрепленных в аппаратах Илизарова, Гудушаури. В зависимости от характера смещения сопоставляют отломки с последующей их компрессией или дистракцией. При стабильной фиксации костей не только срастаются отломки ложного сустава, но и ликвидируется инфекция.
При истонченных конусовидных концах, болтающихся ложных суставах, дефектах костей с выраженной деструкцией, с наличием секвестров, свищей показан открытый дистракционно-компрессионный остеосинтез. В этих случаях, открывая доступ к очагу воспаления, удаляют секвестры, создают конгруентность отломков.
М. В. Гринев (1977) предлагает в подобных случаях двухэтапную операцию. В процессе первого этапа производят некрэктомию, во втором — иссекают рубцы, делают экономную резекцию образующих ложный сустав концов кости, адаптируют их поверхности, после чего накладывают аппарат Илизарова в режиме умеренной компрессии. При укорочении конечности более 4 см оперативное вмешательство дополняют Z-образной остеотомией одного либо обоих отломков с последующей их дистракцией навстречу друг другу. Преимуществом подобной операции является создание на месте дефекта кровоснабжаемых костных фрагментов — более устойчивых по отношению к инфекции.
А. П. Скоблин, Ю. С. Жила (1970) рекомендуют дистракционно-компрессионный остеосинтез в комбинации с остеопериостальной декортикацией кости.
Таким образом, костная пластика в сочетании с дистракционно-компрессионым методом значительно расширила возможности лечения больных хроническим остеомиелитом и с его последствиями.
