Лечение больных острым гематогенным остеомиелитом - лечение остеомиелита у детей
Острый гематогенный остеомиелит является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение больных детей должно быть срочным, рациональным и комплексным.
Три принципа в комплексном лечении больных острым гематогенным остеомиелитом, предложенные Т. П. Краснобаевым (1939), актуальны и в настоящее время.
I. Воздействие на макроорганизм. При назначении лечебных мероприятий необходимо учитывать патогенез заболевания. У ребенка при остром гематогенном остеомиелите резко снижается специфическая реактивность организма — наблюдается «прорыв иммунитета» (С. Я. Долецкий, А. М. Егоров, Б. М. Понизовская, 1961), определенная мера сенсибилизации, на фоне которой развилась септикопиемия с локализацией очага воспаления в костях (Т. П. Краснобаев, 1939). При тяжелых формах острого гематогенного остеомиелита отмечаются выраженные признаки токсикоза, а нередко и токсического шока с различной степенью нарушения гомеостаза. Все это обязывает проводить длительную интенсивную инфузионную терапию. Поэтому в первые часы поступления больным производят катетеризацию центральной вены по Сельдингеру (чаще всего подключичной, наружной яремной). Это позволяет в последующем следить за центральным венозным давлением, определять степень гиповолемии и корригировать проводимую терапию. Из катетеризованной вены берут кровь для бактериологического исследования, определения группы крови, резус-принадлежности и степени нарушения гомеостаза. В соответствии с полученными данными (ионограммы, кислотно-щелочное равновесие, уровень белков крови) назначают соответствующее лечение (см. главу III). Определяя характер лечения больных тяжелыми формами острого гематогенного остеомиелита, следует помнить, что в первые часы и дни антибактериальной терапии происходит массовая гибель микробов, в результате чего освобождается большое количество микробных эндотоксинов и усиливается интоксикация макроорганизма. Для уменьшения интоксикации детям вводят низкомолекулярные декстраны (гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин) по 10— 20 мл/кг/сут. Эти средства обладают выраженным дезинтоксикационным действием и улучшают микроциркуляцию в капиллярах. С этой же целью применяют 5—10% раствор новокаина, витамины С, В1, В6, кокарбоксилазу, АТФ, оксигенотерапию.
При тяжелых септических формах острого гематогенного остеомиелита для восстановления объема циркулирующей крови показано переливание нативной плазмы, 5—10% сывороточного альбумина по 10—15 мл/кг, раствора Рингера и 5% раствора глюкозы в соотношении 1 : 2 (вводят в количестве, равном диурезу за предыдущий час с добавлением перспирационных потерь — 10— 15 мл/кг/ч).
Кортикостероиды применяют при остром гематогенном остеомиелите, учитывая их выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое и противошоковое действие. Однако опыт показывает, что гормоны коры надпочечников не всегда благоприятно влияют на течение гнойной хирургической инфекции. Под их влиянием ослабляются иммунологические реакции, угнетаются фагоцитоз и образование антител и снижаются репаративные процессы. Причиной этого многие клиницисты считают гиперкортицизм (В. И. Стручков, А. В. Григорян, В. К. Гостицев, 1975). В связи с этим многие авторы предлагают назначать поддерживающие дозы гормонов на короткий курс (В. И. Чернобровкин, 1966- В. С. Кононов, 1974, и др.) или и период токсического шока вводить препарат 1—2 раза (А. А. Дикова, О. Я. Копосов, 1974). Мы наблюдали 8 больных острым гематогенным остеомиелитом в возрасте от 6 до 13 лет, которым ошибочно был установлен диагноз ревматизма, неспецифического полиартрита и др., в связи с чем в течение длительного времени вводили большие дозы кортикостероидов. Вследствие этого заболевание приобрело крайне тяжелое течение- отмечалось множественное поражение и обширное распространение гнойно-некротического процесса в костях и внутренних органах. Учитывая это, мы в клинической практике используем только 2—3-кратное введение кортикостероидов при тяжелых формах острого гематогенного остеомиелита, сопровождающихся септическим стрессом. Должное внимание в этот период следует уделять повышению иммунореактивных сил организма путем пассивной иммунизации. Для этого как можно раньше вводят гипериммунную антистафилококковую плазму (С. В. Скуркович, Г. Ф. Папко, 1969- Ю. В. Жукова, И. М. Бирзняк, 1975, и др.) из расчета 5—10 мл/кг через день. Курс лечения — 7—10 трансфузий.
В промежутках внутримышечно вводят антистафилококковый v-глобулин (5—6 раз на курс лечения). В менее тяжелых случаях можно использовать только один из указанных препаратов. В последующие дни целесообразно проводить прямое переливание крови иммунизированных родителей.
Активную иммунизацию проводят после стихания острого процесса, в среднем через 3—4 нед. после начала заболевания. Для этого используют стафилококковый анатоксин или аптифагин. Под влиянием стафилококкового анатоксина повышается в крови уровень антитоксина, нейтрализующего стафилококковый токсин и косвенно повышающий реактивность организма. Вводят анатоксин по различным схемам. Первой схемой предусмотрены постепенно нарастающие дозы: 0,1- 0,3- 0,5- 0,7- 1,0-1,2- 1,5- 1,7- 2,0 с интервалом в 3—5 дней. Однако в настоящее время большинство авторов применяют анатоксин в больших дозах и с большим интервалом между введениями (0,5- 0,5- 1,0- 2,0), поскольку частое применение небольших доз анатоксина способствует сенсибилизации организма при незначительном повышении титра антитоксина. При назначении повышенных доз анатоксина подкожное введение производят в различные участки тела, чередуя место инъекции. При такой методике в иммунологический процесс вовлекается большее количество рецепторов.
В. А. Проскуров (1969) считает более эффективной комбинированную иммунотерапию антифагином и анатоксином. В 1-й день вводят 0,5 мл анатоксина, на 3-й день — 0,5 мл антифагина, на 6-й день — 1 мл анатоксина, на 8-й день — 1 мл антифагина, на 17-й день — 2 мл анатоксина, на 18-й день — 2 мл антифагина. Препараты назначают подкожно и внутрикожно. Каждую дозу делят на четыре части и вводят в различные участки тела. В промежутках между инъекциями анатоксина и антифагина производят гемотрансфузии.
Вакцинотерапию применяют при вяло текущем процессе типа osteomyelitis antibiotica. Предпочтение отдают аутовакцине. Ее вводят подкожно, начиная со 100 млн. микробных тел, через день дозу удваивают и доводят до 1 млрд. микробных тел- по В. А. Проскурову (1969) — правое плечо, левое плечо, правое бедро, левое бедро с повторным введением в том же порядке. При такой методике в процесс иммуногенеза вовлекается оолыпое количество рецепторов. Эффективность аутовакцины можно контролировать, определяя нарастание титра антител, а также фагоцитарную активность лейкоцитов.
При хорошем доступе к костному очагу мы с успехом используем бактериофаг, вводя его внутриочагово по 3—5 мл один раз в сутки в промежутке между назначением антибиотиков. Курс лечения 5—7 дней. Бактериофаг применяем только после определения чувствительности к нему микробной флоры. При наличии микробных ассоциаций в очаге подбираем соответственно 2—3 фага (стафилококковый, стрептококковый, протейный и др.).
Десенсибилизирующая терапия. В соответствии с возрастом больных назначают препараты кальция, пипольфен, супрастин, новокаин и др. При этом необходимо помнить, что чем тяжелее течение болезни, тем активнее и длительнее необходимо проводить десенсибилизирующую терапию, меняя препараты через каждые 10—12 дней. В начальном периоде заболевания патогенетически оправданным является введение 0,5% раствора новокаина и димедрола. Новокаин, кроме десенсибилизирующего действия, снимает спазм сосудов и положительно действует на гемоциркуляцию очага. Поэтому новокаин в первые сутки целесообразно применять струйно, дробно (2—3 раза), а в последующие 5—7 дней — капельно. В тяжелых случаях течения заболевания димедрол в первые 2—3 дня также лучше вводить внутривенно в виде 1% раствора по 0,02—0,05 г в 50—75 см3 изотонического раствора натрия хлорида. В последующие дни можно назначать в виде свечей.
Параллельно с десенсибилизирующей терапией в стадии экссудации и пролиферации применяют противовоспалительные средства, производные пиразолона (бутадион, реопирин). Они уменьшают воспалительную реакцию, снижают осмотическое и механическое давление в очаге воспаления- таким образом, улучшается гемоциркуляция в очаге, обеспечивается большее поступление лекарственных веществ и контакт их с возбудителем. Кроме того, бутадион задерживает выделение многих лекарственных веществ из организма, в том числе и пенициллина, повышая его концентрацию в организме (Д. М. Машковский, 1977).
Бутадион назначают детям в возрасте от 6 мес. 3 раза в день после еды. Суточная доза — 0,03 г на год жизни. Курс лечения — 7—12 дней.
Среди препаратов, стимулирующих неспецифическую реактивность организма, следует отметить пуриновые и пиримидиновые производные: пентоксил и метилурацил. Эти препараты обладают противовоспалительным действием (А. 3. Бузина, 1964, 1969), уменьшают отек и некротические изменения в очаге воспаления, а также активизируют регенеративный процесс. Пиримидиновые производные стимулируют белковообразовательную функцию печени, восстановление белкового дефицита организма, уменьшают явления диспротеинемии (И. Ф. Грех, 1959- Г. Л. Билич, А. Д. Тищенко, 1966). Доказано, что пентоксил и метилурацил стимулируют гемопоэз, активизируют регенеративные процессы и иммунологические реакции (Н. В. Лазарев, В. А. Бейер, 1958- В. В. Кустова, 1965). Мы используем эти препараты при лечении больных острым гематогенным остеомиелитом в период затихания острых явлений, в среднем на 7—14-й день. Назначаем метилурацил и пентоксил 3 раза в день после еды. Курс лечения — 2—3 нед.
Последнее время внимание клиницистов привлекают бактериальные полисахариды, а также средства, стимулирующие неспецифическую реактивность организма и повышающие эффективность антибиотикотерапии (Л. А. Тараненко, 1967- Г. Е. Вайсберг, 1968, 1974). Из группы бактериальных полисахаридов наиболее часто применяют продигиозан, выделенный из bact. ргоdigiosum. Препарат активизирует систему гипофиз — кора надпочечника, стимулирует фагоцитарную активность ретикулоэндотелиальной системы, повышает содержание у-глобулина в сыворотке крови и экссудативный компонент воспалительной реакции, способствует регенеративным процессам (М. Д. Машковский, 1977). Продигиозан применяют внутримышечно по 10—75 мг в зависимости от возраста в течение 5—7 дней (2 раза в день). Об успешном лечении продигиозаном больных остеомиелитом сообщают Л. А. Тараненко (1967), В. С. Семенов, В. Г. Борисов (1974) и другие авторы.
