Антибиотикотерапия эпифизарного остеомиелита - лечение остеомиелита у детей
Воздействие на возбудителя. Как уже указывалось, появление антибиотиков ознаменовалось наиболее высоким процентом выздоровления детей. Некоторые ученые призывали к полному отказу от местного лечения. Однако последние 10 лет свидетельствуют о резком возрастании уровня устойчивости возбудителей к антибиотикам (В. М. Мельник, Т. П. Аниакина, 1973- М. Н. Багин с соавт., 1974- Н. Б. Ситковский, Ю. П. Кукуруза, 1975). Многие клиницисты отказались от применения пенициллина и других антибиотиков не только из-за высокой устойчивости стафилококка, но и появления так называемых антибиотикозависимых штаммов (С. М. Навашин, И. П. Фомина и др., 1968). Причиной полного отказа от применения других антибиотиков у детей первых 3 лет жизни является высокая их токсичность.
В настоящее время доказана высокая ототоксичность стрептомицина, несколько меньшая аминогликозидов (неомицина, канамицина). В связи с этим новорожденным и грудным детям их не назначают совсем, а детям от 2 до 3 лет вводят очень осторожно и в малых дозах.
Таким образом, лабильность и незрелость многих органов и тканей у новорожденных и грудных детей, с одной стороны, и токсичность антибиотиков, высокая устойчивость флоры к ним — с другой, требуют весьма продуманной и строго индивидуальной антибактериальной терапии при эпифизарном остеомиелите.
В соответствии с указанными требованиями детям (особенно первых 3 лет жизни) назначают наименее токсичные и наиболее эффективные антибиотики, обладающие широким антибактериальным и бактерицидным спектром действия. При наличии микробных ассоциаций рекомендуют комбинированную антибактериальную терапию (2—3 антибиотика либо их сочетание с сульфаниламидами, нитрофуранами и т. д.). При выборе метода лечения больных эпифизарным остеомиелитом важно определить форму заболевания, сроки поступления детей в стационар, объем проводимого ранее лечения. Больным с местной формой эпифизарного остеомиелита, не лечившимся до поступления в стационар, назначают 1—2 антибиотика широкого спектра действия с последующей сменой их каждые 7—10 дней в соответствии с чувствительностью микрофлоры. В среднем курс лечения длится от 3 до 4—5 нед. Если антибактериальная терапия начата в амбулаторных условиях, то курс лечения следует продолжить этими же антибиотиками до получения антибиотикограммы, а также если проводимая терапия эффективна. При септикопиемической форме один из антибиотиков целесообразно вводить внутривенно, другой внутримышечно, а также сочетать их с сульфаниламидами и препаратами нитрофуранового ряда.
Таблица 14
Антибиотики, используемые при лечении остеомиелита у детей
Дозировка | |||||||
Название | Способ | до 1 года | 1—3 | 3—6 | 6—14 | Побочные действия | Противопоказания |
I. Пенициллины | |||||||
Бензил- | Внутривенно, внутримышечно (4—6 приемов) | 50000- | 100000- | 150000 — | 150000- | Аллергические реакции- редко анафилактический шок | Повышенная индивидуальная чувствительность к пенициллину |
Оксациллин | Внутрь, внутримышечно (4—6 приемов) | 100— 200 мг/кг | 100— | 100 | 75-100 | Аллергические реакции. При приеме внутрь — тошнота, рвота, понос | Повышенная индивидуальная чувствительность к препаратам группы пенициллинов. Аллергические заболевания |
Ампициллин | Внутрь, внутри- | 100—75 | 50 мг/кг | 50 | 50 | Аллергические реакции. Возможен дисбактериоз с явлениями тошноты, метеоризма, жидкий стул | Повышенная чувствительность к пенициллину. Нарушение функции печени |
Ампиокс | Внутримышечно (3—4 приема) | 200 | 100 | 100 | 50 | Болезненность в месте введения. Аллергические оеакиии | Повышенная чувствительность к препаратам группы пенициллина |
Пиопен (карбе- | Внутри- | 50 | 60 | 75 | 100 | Аллергические реакции | Повышенная чувствительность к пенициллину. Нарушение функции печени |
Метициллин | Внутримышечно (3—4 раза) | 100— 200 мг/кг | 100 | 100 | 100 | Аллергические реакции. Нейтропения, нарушение выделительной функции почек | Повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам |
II. Цефалоспорины | |||||||
Цефалоридин | Внутри- | 15-20 | 20 | 25 мг/кг В тяжелых | 30 мг/кг | Аллергические реакции. Нейтропения, нарушение выделительной функции почек | Повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам |
III. Аминогликовиды | |||||||
Стрептомицин | Внутримышечно (2 раза) | 10—20 | 30 мг/кг | 20 мг/кг | 15 мг/кг | Лекарственная лихорадка. Дерматит и другие аллергические явления. Головокружение, головная боль, сердцебиепие, альбуминурия, гематурия, поносы, нарушение слуха (вплоть до глухоты) | Неврит слухового нерва, поражение печени, нарушение выделительной функции ночек |
Мономицин | Внутримышечно (2— 3 раза) | 4-5 | 4—5 | 4—5 | 4-5 | » | » |
Канамицин | Внутримы | 15—20 | 15—20 | 15-20 | 15—20 | » | » |
Гентамицин | Внутримышечно (2— 3 раза) | 0,4 | 0,4— 0,5 мг/кг | 0,6 | 0,8—1,0 мг/кг | » | » |
IV. Макролиды, | |||||||
Эритромицин | Внутрь, внутривенно (2 раза) | 5-8 | 30 | 40 | 40 | Тошнота, рвота, понос. Редко аллергические реакции. При длительном применении — реакция со стороны печени (желтуха) | Тяжелые заболевания печени. Повышенная чувствительность к препарату |
Дозировка | |||||||
Название | Способ | до 1 года | 1—3 | 3—6 | 6—14 | Побочные действия | Противопоказания |
Олеандомицин | Внутрь (3— 4 раза), внутривенно, внутримышечно (2ра- | 10—20 | 30—50 | 20—25 | 20-25 | В отдельных случаях тошнота, рвота, понос. Редко аллергические реакции | Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату. Поражение паренхимы печени |
Олететрин (тетраолеан, сигмамицин) | Внутрь (4— 6 раз). Внутривенно, внутримышечно (2 раза) | 10 | 15 мг/кг | 20 мг/кг | 20 мг/кг | То же | |
Олеморфоцик- | Внутривенно (2 раза) | 5000- | 50000- | 75000- | 100000 — | При быстром введении возможны болевые ощущения по ходу вены. В последствии возможны уплотнения вен. Тошнота, рвота | Выраженные нарушения функции печени и почек. Повышенная чувствительность к тетрациклинам и олеандомицин у |
Новобиоцин | Внутрь (3— 4 раза) | 15 | 20 мг/кг | 30 мг/кг | 40 мг/кг | "Г | Повышенная чувствительность к антибиотикам. Заболевания печени и почек |
V. Рифамицины | |||||||
Рифамицин | Внутримышечно (2— 4 раза). | 10 | 20 мг/кг | 20 мг/кг | 20—25 | Аллергические реакции (кожные высыпания, эозинофилия). Возможны | Нарушение функции печени |
Внутривенно (2 раза) | тромбофлебиты | ||||||
Рифампицин | Внутрь (2 раза) | 10 | 20 мг/кг | 20 мг/кг | 20—25 | Лейкопения. Редко — аллергические реакции | Заболевания печени |
VI. Антибиотики различных групп | |||||||
Ристомицин | Внутривенно (2 раза) | 20 | 25 мг/кг | 25 мг/кг | 25—30 | Озноб. Иногда тошнота. Лейкопения. Нейтропения | Тромбоцитопения |
Фузидин | Внутрь (3— 4 раза) | 40 | 40—45 | 40—50 | 50—60 | Отрыжка, боль в животе. Тошнота, рвота, понос. В редких случаях— покраснение слизистой оболочки ротовой полости и глотки, кожные сыпи, эозинофилия | Повышенная чувствительность к препарату |
Линкомицин (линкоцин, цилломицин) | Внутрь (3— 4 раза), внутримышечно (2 раза) | 30 | 40 | 50 | 60 | Тошнота и рвота. Иногда аллергические реакции. Возможны кандидамикозы | Тяжелые поражения печени и почек |
VII. Тетраолеаны | |||||||
Тетрациклин | Внутрь (4— 6 раз) | 20 | 20 | 20 | 20—25 | Снижение аппетита, тошнота, рвота, понос. Гепатит, стоматит. Проктит. Аллергические кожные реакции. Отек Квинке. Фотосенсибилизация. Кандидамикоз. Отложение препарата в зубной эмали и дентине | Повышенная чувствительность к препарату. Заболевания печени и почек. Грибковые заболевания. Лейкопения. В возрасте до 5 лет препарат не назначают |
Морфоциклин | Внутривенно (2 раза) | 5000- | 50000- | 75000- | 100000- | При быстром введении возможны болевые ощущения по ходу вены; | |
Дозировка | |||||||
Название | Способ | до 1 года | 1-3 | 3-6 | 6—14 | Побочные действия | Противопоказания |
флебиты, головокружение, тахикардия, тошнота, рвота. В момент введения возможно небольшое понижение артериального давления | Повышенная чувствительность к препарату. Заболевания печени и почек. Грибковые заболевания. Лейкопения. В возрасте до 5 лет препарат не назначают | ||||||
Окситетрацик- | Внутрь (3— 4 раза) | 25 | 30 | 40 | 40-50 | » | » |
Метациклин (рондомицин) | Внутрь (2— 3 раза) | 7-8 | 10 | Наблюдаются те же побочные явления, что и при введении морфоциклин, но выражены в меньшей степени | » | ||
Доксициклин (вибрамицин)* | Внутрь, внутривенно | . | Кумуляция препарата. Гепатотоксическое действие. Фотосенсибилизация | Нарушение функции почек и печени | |||
Если эпифизарный остеомиелит является метастатическим очагом при стафилококковой пневмонии, отите, омфалите и т. д., то антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры в динамике, а также на основании ранее проведенной терапии (табл. 14).
Как правило, при поступлении больных в стационар мы назначаем полусинтетические пенициллины II и III группы (метициллин, оксациллин, ампициллин, ампиокс и др.)* Метициллин и оксациллин обладают бактерицидным действием, устойчивы к влиянию пенициллиназы, эффективно влияют на флору, устойчивую к стрептомицину, тетрациклину, левомицетину, то есть к антибиотикам, которые оказывают ототоксическое влияние и противопоказаны детям первого года жизни. Полусинтетические пенициллины малотоксичны, не вызывают устойчивости возбудителей в процессе лечения либо она развивается медленно. Эти качества и определяют их эффективность при лечении детей ясельного возраста.
Ампициллин, являясь антибактериальным препаратом широкого спектра действия, оказывает бактерицидное влияние не только на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк, пневмококк), но и па грамотрицательных возбудителей (протей, кишечную и синегнойную палочки). Это очень ценное качество, так как ассоциации этих возбудителей часто встречаются при остеомиелите (В. И. Стручков с соавт., 1973). Поскольку ампициллин разрушается пенициллиназой, его целесообразно назначать в комбинации с метициллином либо оксациллином. Такая смесь выпускается под названием ампиокс (2 части ампициллина и 1 часть оксациллина). Ее целесообразно применять и при эпифизарном остеомиелите. Ампиокс, как показали наши клинические наблюдения, обладает широким антимикробным спектром действия. Его используют до определения вида флоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Данные литературы (В. И. Стручков с соавт., 1975), а также наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что полусинтетические пенициллины оказывают хороший лечебный эффект в комбинации с олеандомицином, ристомицином, ванкомицином, фузидином, линкомицином.
Олеандомицин мы назначаем после определения чувствительности к нему микрофлоры. Антимикробное действие олеандомицина усиливается также при сочетании его с природным пенициллином, тетрациклином и сульфаниламидными препаратами.
Близок к макромерам по своему действию линкомицин, влияющий на большинство грамположительных кокков, устойчивых к другим антибиотикам. Он обладает тропностью к костной ткани, накопляется и задерживается в области метафизов. Однако линкомицин вызывает ряд побочных явлений: лейкопению, тромбоцитопения), дерматиты, аллергические реакции. При накоплении в костях он может задерживать рост их в длину. Поэтому назначать его нужно строго в соответствии с возрастом ребенка.
Ристомицин мы применяем при остеомиелите для долечивания больных, особенно при устойчивой флоре и неэффективном лечении другими антибиотиками. Его также успешно используют в комбинации с полусинтетическими и природными пенициллинами. Учитывая побочное действие, ристомицин назначают под контролем анализа крови. Особую осторожность проявляют при первом введении. Препарат не назначают детям, ранее получавшим аналогичные по механизму действия антибиотики.
Ванкомицин тоже применяют при тяжелых септикопиемических формах остеомиелита, неэффективном лечении другими антибиотиками, непереносимости к пенициллинам.
Среди цефалоспоринов в клинике широко применяется полусинтетический препарат цепорин. Это антибиотик широкого антимикробного спектра действия, активный в отношении пенициллиназы и пенициллинообразующих стафилококков, но не эффективен по отношению к синегнойной палочке и протею. Однако несмотря на высокую эффективность цепорина при лечении эпифизарного остеомиелита мы в последние годы назначаем его осторожно, короткими курсами, в строго возрастных дозировках в связи с участившимися тяжелыми аллергическими реакциями, токсическим действием на кроветворение и почки.
Тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия, высокоэффективны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных возбудителей, обладающие тропностью к костной ткани, при эпифизарном остеомиелите применяются избирательно (токсичны, поражают кишечник, печень, развиваются тяжелые кандидозы, нарушается рост костей в длину и возможна суперинфекция). Мы назначаем их в том случае, если ранее проводимая антибактериальная терапия не дала ожидаемых результатов (при нормальной функции кишечника, печени, почек, при отсутствии аллергических реакций в процессе лечения). Чаще используем тетрациклины, предназначенные для внутривенного введения (морфоциклин, олеоморфоциклин, олететрин), реже — окситетрациклин из-за резкой болезненности, образования инфильтратов на месте введения, торможения роста костей, коричневой окраски постоянных зубов (А. Б. Черномордик, 1966). Морфоциклин вводим внутривенно один раз в сутки, медленно, в 10—20 мл 5% раствора глюкозы. Между введениями морфоциклина назначаем ристомицин, оксациллин либо пенициллин (в зависимости от чувствительности микрофлоры), а также витамины группы В и С, которые повышают лечебный эффект морфоциклина и предупреждают осложнения со стороны пищеварительного тракта (А. Б. Черномордик, 1972). Олететрин комбинируем с полусинтетическими или природными пенициллинами либо антибиотиками резерва при тяжелых септикопиемических формах эпифизарного остеомиелита.
Аминогликозиды (неомицин, канамицин, мономицин, гентамицин), несмотря на широкий антимикробный спектр действия, высокую чувствительность к грамотрицательной флоре и грамположительным коккам, детям первых 3 лет жизни назначаем очень осторожно из-за возможного ототоксического и нефротоксического влияния. Мономицин и гентамицин, как правило, вводим в очаг короткими курсами под контролем аудиометрии и состояния почек, а также спустя 2—3 нед. после назначения антибиотиков, обладающих аналогичным побочным действием.
Внутриочаговое введение мономицина в комбинации с полусинтетическими и природными пенициллинами и антибиотиками резерва оказывает хорошее бактерицидное действие на микробные ассоциации (стафилококк, синегнойную и кишечную палочки, протей и т. д.).
Эффективность воздействия антибиотиков на микробную флору и особенно ее ассоциации повышают при комбинации антибактериальных препаратов. Это дает возможность снизить дозировки особенно токсических антибиотиков, предупредить быстрое развитие устойчивости микрофлоры, расширить спектр действия и улучшить проницаемость их в клетку возбудителя. Назначая то или иное сочетание, необходимо помнить о механизме действия препаратов, знать микрофлору, ее чувствительность к антибиотикам. Так, например, при комплексном назначении гентамицина с полусинтетическими пенициллинами усиливается антибактериальное воздействие на синегнойную палочку, микробные ассоциации. Сочетать же два препарата, обладающие ототоксическим и нефротоксическим действием, нельзя, особенно у детей первого года жизни. Это же относится и к токсичным препаратам с одинаковыми путями выведения.
В процессе антибиотикотерапии необходимо помнить о сохранении сапрофитной микрофлоры кишечника, рациональной диете. Больные в этот период должны употреблять как можно больше молочнокислых продуктов, фруктов, овощей, богатых витаминами. После 7—10 дней лечения антибиотиками с целью профилактики кандидамикоза целесообразно назначить нистатин.
В комплексном лечении больных с эпифизарным остеомиелитом определенное место занимают ингибиторы протеаз, которые тормозят различные звенья ферментативной цепи (см. главу VIII).
Препараты нитрофуранового ряда детям от 0 до 3 лет и особенно на первом году жизни мы назначаем очень осторожно, поскольку они вызывают тошноту, неукротимую рвоту, понос.
Таблица 15
Препараты для местного лечения
Препарат | Форма применения | Способ применения |
Антибиотики | Раствор антибиотика на 0,25% новокаине или изотоническом растворе натрия хлорида | Внутриочагово- повязки |
Ингибиторы протеолитических ферментов: тразилол- контрикал- цалол- амбен 1%- Z -аминокапроновая кислота | Раствор на основе 5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида | Внутриочагово- повязки |
Ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин | Раствор на 0,25% новокаине или изотоническом растворе натрия хлорида | Внутриочагово- повязки |
Димексид (ДМСО) | 10—33% раствор | Внутриочагово |
Детергент | 5% детергентновокаиновый | Для промывания полостей, ран- повязки |
Перекись водорода | Для промывания полостей | |
Хлорофиллипт | 0,25% спиртовой раствор в соотношении 1:5 на 0,25% растворе новокаина | Внутриочагово- промывание ран, полостей- повязки |
Галаскорбин | 1% водный раствор, 5—10% мази | Внутриочагово- повязки |
Новоиманин | 1% спиртовой раствор | Промывание ран и полостей- повязки |
Хлорамин | 2% водный раствор | Промывание ран и наложение повязок |
Фурацилин | Водный раствор (1 :5000) | Промывание ран и наложение повязок |
Риванол | Водный раствор (1:1000) | » |
Микроцид | Раствор | » |
Каланхоэ | Сок | » |
Вишневского | Мазь | Повязки |
Натрия устинат | Мазь | Повязки |
Вульнозан | Мазь | Повязки |
