Предоперационная подготовка при оперативном лечении хронического остеомиелита - лечение остеомиелита у детей
Предоперационная подготовка длится 2—4 нед. (см. главу IX). В этот период особое внимание следует уделить повышению иммунологической реактивности организма. С этой целью мы производим активную иммунизацию по схеме, предложенной П. М. Проскуровым (1969). В случае необходимости оперативного вмешательства в период обострения процесса активную иммунизацию проводим по сокращенной схеме.
Для успешного лечения хронического гематогенного остеомиелита мы в предоперационный период проводим местную санацию остеомиелитического очага антибактериальными препаратами. Очаг определяем с помощью металлической сетки.
В костный очаг вводятся, как правило, 2 иглы с таким расчетом, чтобы они находились на противоположных полюсах полости или очага (рис. 48), тогда вводимые через одну иглу растворы будут орошать полость и вытекать через другую. До введения антибиотиков содержимое полости берут для бактериологического исследования. Результаты сравнивают с данными посева гноя из свища. При наличии микробных ассоциаций тщательно подбирают комбинации антибактериальных препаратов с учетом их чувствительности. 
Рис. 48. Санация костной полости системой игл
Критерием надежности санации очага является отсутствие бактериальной флоры в содержимом очага и свища. Этого нам удалось добиться у 89% больных. После санации очага производится фистулография, при отсутствии свища контрастное вещество вводят через иглу, находящуюся в очаге (см. рис. 44), чтобы определить размеры очага и затеки в мягких тканях. При необходимости производят томографию. Иглы служат ориентирами границ очага во время операции. Мы считаем патогенетически не оправданным стремление хирургов сделать остеомиелитическую полость в виде ладьи, желоба, лодочки и т. д. Такая операция весьма травматична, приводит к изменению формы и механической прочности кости, а главное — в значительной мере нарушает периостальное кровоснабжение на уровне участка пораженной кости. Травматичность этих операций возрастает при выполнении их с помощью долота, молотка, щипцов. В этом отношении преимущество фрез по сравнению с долотом неоспоримо.
С целью разработки щадящих методик оперативного лечения больных хроническим гематогенным остеомиелитом, которые позволили бы максимально сохранить периостальное кровоснабжение на уровне очага при радикальной обработке костной полости, мы сконструировали специальные инструменты (К. П. Алексюк, 1964). 
Рис. 49. Полая цилиндрическая фреза для фенестрации кортикальной стенки
Полая цилиндрическая фреза представляет собой цилиндр диаметром 8—15 мм, толщина стенки 0,7—1 мм, длина 35—100 мм. Рабочий конец ее имеет зубцы по типу листовой пилы, другой — заканчивается штуцером длиной 35 мм (диаметр 5 мм). Со
стороны штуцера на фрезе имеются два боковых окна, через которые зондом выталкиваются выпиленные костные фрагменты (рис. 49).
Фреза фиксируется к аппарату для обработки костей. Изготавливают фрезу, как и все другие инструменты, из нержавеющей стали или титана. С ее помощью можно через небольшую операционную рану проводить трепанацию кости.
Шаровидная полая фреза. Собственно шаровидная часть и ее штуцер полые, между зубцами фрезы имеются прорези, проникающие в полость фрезы. Фреза через полый штуцер соединяется с патрубком на корпусе (рис. 50). К патрубку на корпусе присоединяется резиновая или полихлорвиниловая трубка от медицинского электроаспиратора. В процессе работы фрезы содержимое костной раны (кровь, гной, мелкие секвестры) вместе с образуемой костной стружкой (вследствие создаваемого в полости фрезы вакуума) уходит через прорези в полость фрезы, а оттуда через отверстие патрубка — в сосуд аспиратора.
Через систему фреза — электроаспиратор в процессе оперативного вмешательства можно автоматически промывать обрабатываемую полость антисептическими и антибактериальными препаратами.
Мы разработали щадящий и вместе с тем радикальный способ обработки костных полостей при хроническом гематогенном остеомиелите у детей.
Рис. 51. Трепанационные отверстия, проделанные полой цилиндрической фрезой (а). Образование канала в кортикальном слое (б) 
Рис. 52. Обработка костной полости шаровидной фрезой-аспиратором 
Рис. 50. Шаровидная полая фреза для обработки костных полостей
Техника операции. Выбор доступа зависит от локализации, распространенности процесса и наличия свищей. Мы стремимся подходить к очагу по возможности кратчайшим и наименее травматичным путем, вне сосудисто-нервного пучка. Разрез мягких тканей производится длиною не более 4—5 см. Надкостницу отслаиваем единым массивом с мышцами на очень ограниченном участке — до диаметра кости, то есть только для производства трепанационного канала (окна) фрезой.
Техника обработки остеомиелитических полостей сводится к выпиливанию у места очага полой цилиндрической фрезой в кортикальном слое кости 2—3 отверстий (рис. 51, а). Одно из них должно быть равно диаметру шаровидной фрезы. С помощью той же цилиндрической фрезы продела иные отверстия объединяют в канал шириной 8—10 мм, что зависит от диаметра кости (рис. 51, б). Крупные секвестры перфорируют фрезой и извлекают по частям. После этого в полость вводят шаровидную фрезу — аспиратор (рис. 52) и производят радикальную хирургическую обработку и промывание полости антибактериальными препаратами. Указанным способом мы обрабатываем костные полости размерами до 5 см.
Техника хирургической обработки больших костных полостей. Для выполнения этой манипуляции мы изготовили специальное устройство для проведения фрезы в костную полость через небольшое отверстие (рис. 53). Этот инструмент мы назвали фрезой, изогнутой под углом.
Через небольшое трепанационное отверстие, сделанное цилиндрической фрезой, в костную полость вводят изогнутую под углом фрезу и обрабатывают как дистальную, так и проксимальную части полости (рис. 54). Для улучшения эндостальной регенерации, как правило, открывают с обеих сторон костномозговой канал. При наличии утолщенной, склерозированной секвестральной коробки мы ее послойно снимаем до хорошо кровоточащего слоя, оставляя толщину кортикальной стенки не более 3—4 мм. 
Рис. 53. Устройство для проведения фрезы в костную полость через небольшие отверстия
Качество обработки обширных костных полостей можно контролировать эндоскопической оптикой (торакоскопы, эзофагоскоп, цистоскоп). Однако в этом практически нет необходимости. Чаще для этих целей пользуемся рентгенографией на операционном столе.
Таким образом, через трепанационное отверстие в 4—5 см удается радикально обработать полости размерами 15—20 см.
После обработки фрезами и антибактериальными препаратами полость (в зависимости от распространенности процесса) заполняют по одному из двух используемых нами методов. Небольшие костные полости тщательно промывают антисептиками, засыпают сухими антибиотиками с последующим выполнением кровью по Шеде.
Техника заполнения больших костных полостей. Большие костные полости заполняют биологически подготовленной губчатой аутокостью по М. Л. Дмитриеву (М. Л. Дмитриев, Л. В. Прокопова, 1965, 1966). Биологическая подготовка губчатой кости производится за 7—10 дней до радикальной некрэктомии под местным обезболиванием (sol. Novocaini 0,25% — 2%). У нижнего края бугристости большеберцовой кости здоровой конечности остроконечным скальпелем производят разрез мягких тканей длиною 1 см. Края раны раздвигают узкими крючками и острым шилом веерообразно прокалывают губчатую структуру метафиза через всю его толщу (рис. 55). На кожу накладывают кетгутовый шов. Ногу после операции укладывают на шину Белера или Брауна для создания покоя.
Как показали экспериментальные и клинические исследования, в зоне повреждения через 7—10 дней активно развивается молодая (остеобластическая) ткань, то есть происходит биологическая подготовка губчатой кости. 
Рис. 54. Схема обработки большой костной полости изогнутой под углом фрезой 
Рис. 55. Повреждение губчатого вещества метафиза при биологической подготовке аутоспонгиозы
Клеточные элементы аутоспонгиозы в зоне трансплантации не только активно стимулируют процессы регенерации, но и принимают непосредственное участие в образовании новой кости. Именно этими качествами аутоспонгиозы и следует объяснить высокую ее эффективность вообще (Л. В. Прокопова, 1968) и при заполнении костных полостей при хроническом остеомиелите в частности.
Спустя 7—10 дней производят радикальную некрэктомию (после предварительной внутриочаговой санации полости), костную полость тщательно промывают раствором антисептиков, обрабатывают спиртом. Уточнив размеры полости, приступают к забору подготовленной спонгиозы. Для этого экономно иссекают послеоперационный рубец. В кортикальной стенке фрезой или долотом проделывают окно 1,5 X 1,5 см на уровне биологической подготовки спонгиозы. Спонгиозу собирают острой ложкой (больших размеров) в стерильную банку, прикрытую марлевой салфеткой. Эту манипуляцию производят в последовательном порядке по всей окружности формирующейся в метафизе полости. При манипуляции необходимо проявить осторожность, чтобы не повредить ростковый хрящ. В нашей клинике подобного осложнения не наблюдалось ни разу, поскольку как в момент заготовки спонгиозы, так и при ее заборе мы намечаем на коже линию расположения росткового хряща, ориентируясь по суставной щели и надколеннику. Получив необходимое количество биологически подготовленной губчатой ткани, образованную полость засыпаем сухими антибиотиками, смешанными с гемостатической губкой, чтобы предупредить кровопотерю и инфицирование. На рану накладываем 2—3 шва, на голень — заднюю гипсовую шину на 2 нед.
Остеомиелитическую полость еще раз обильно промываем физиологическим раствором, риванолом и засыпаем сухими антибиотиками, после чего биологически подготовленной спонгиозой тщательно выполняем всю полость. При наличии большой костной полости биологически подготовленную спонгиозу смешиваем с гемостатической губкой и антибиотиками. Обязательным условием выполнения оперативного вмешательства является хорошее прилегание надкостницы и мышечного массива к раневой поверхности.
В костной полости оставляем пластиковый ирригатор, через который в течение 6—7 дней вводим антибиотики и аспирируем жидкое содержимое костной полости. Рану ушиваем наглухо. В последние годы при оперативных вмешательствах на больших трубчатых костях мы, как рекомендуют А. А. Малютин с соавт. (1974), К. Адамалиев (1974), М. К. Панченко с соавт., (1974), Michelinakis (1972) и другие, применяем в послеоперационный период вакуум-дренирование. По указанной методике обработали костные полости у 53 детей, страдающих хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей. У 48 из них получили хорошие результаты. В качестве примера приведем следующее клиническое наблюдение.
Больная С., 6 лет, поступила в клинику с диагнозом тотального хронического гематогенного остеомиелита правого бедра. Болеет в течение 8 мес.
На рентгенограмме (рис. 56, а) бедренная кость в поперечнике резко утолщена, кортикальный слой бугрист, склерозирован. Костномозговой канал на всем протяжении представлен остеомиелитической полостью, которая выполнена крупными и мелкими секвестрами.
В комплексе предоперационной подготовки произведена санация костной полости антибиотиками через постоянные иглы (рис. 56, б) и заготовка спонгиозы. Проведена некрэктомия. Разрез по наружной поверхности средней трети правого бедра длиной 5 см. В кортикальном слое кости цилиндрической фрезой произведено окно 1,5 X 4 см. Крупные секвестры удалены из полости щипцами. По обе стороны от трепанационного отверстия полость тщательно обработана изогнутой под углом фрезой, промыта раствором фурацилина, осушена и заполнена подготовленной спонгиозой, смешанной с гемостатической губкой и антибиотиками. В полость введен пластиковый ирригатор. Рана послойно ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. В течение 6 дней из полости через трубочку удаляли геморрагическое содержимое и вводили антибиотики. На рентгенограмме после операции: в средней трети бедра отмечается трепанационное окно 1,5 X 4 см, секвестров в полости нет (рис. 56, в, г).
Через 9 мес. при контрольном обследовании обострений не наблюдали, функция конечности в полном объеме. На рентгенограмме отмечается уменьшение склероза. Через 6 лет после операции: жалоб нет, правая нога длиннее левой на 1,5 см. На рентгенограмме почти нормальная структура метафизов и кортикального слоя (рис. 56, д).
Рис. 56. Рентгенограммы больной С.2
а — тотальный хронический остеомиелит правого бедра- б — в кость введены иглы для санации костной полости- в, г — после некрэктомии- д — через 6 лет после операции Таким образом, заполнение костных полостей по Шеде либо биологически подготовленной губчатой костью по М. Л. Дмитриеву (1974) в комбинации со щадящим характером обработки костных полостей по нашей методике следует считать операцией выбора при хирургическом лечении хронического остеомиелита у детей.
