Оперативные доступы к тазовым костям - лечение остеомиелита у детей
Доступы к подвздошной кости.
В. П. Селиванов и Ю. П. Воронянский (1975) считают, что при остеомиелите подвздошной кости наиболее рациональны доступы Смит-Петерсена, Шпренгеля, Ларги. Наряду с ними мы применяем и ряд нетипичных доступов (рис. 11).
Доступ Смит-Петерсена. Ребенок лежит на здоровом боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. Конечность на стороне поражения вытянута вдоль туловища. Разрез кожи ведут от середины гребня подвздошной кости, отступя от края его 1,5—2 см до spina iliaca anterior superior. Ниже кожу рассекают до уровня большого вертела. По ходу кожного разреза рассекают фасцию и m. tensor fascial latae. Среднюю и малую ягодичную мышцы поднадкостнично отделяют от крыла подвздошной кости, а в вертикальной части разреза проникают между m. tensor fasciae latae et m. sartorius. Первую отделяют от spina iliaca anterior superior, и весь мышечный массив откидывают книзу и кзади. Такой доступ позволяет обнажить переднюю часть крыла подвздошной кости и подойти к тазобедренному суставу. При необходимости манипуляции на тазобедренном суставе нижнюю часть кожного разреза поворачивают кзади до пересечения с задней его поверхностью. Большой вертел отсекают вместе с прикрепляющимися к нему мышцами, после чего вскрывают сумку тазобедренного сустава.
Если поднадкостничная флегмона расположена с внутренней поверхности подвздошной кости, то после отделения m. tensor fasciae latae an spina iliaca anterior superior хирург имеет возможность проникнуть в подвздошную ямку, отделив здесь m. iliopsoas.
Доступ Шпренгеля. Ребенок лежит на здоровом боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. На стороне поражения конечность вытянута вдоль туловища. Разрез кожи огибает переднюю половину гребня подвздошной кости, отступя от края его 1,5—2 см. На уровне sp. iliaca anterior superior направление разреза вертикальное, то есть по линии, расположенной между spina iliaca anterior superior и средней ягодичной мышцей. Нижний край разреза находится на уровне вертлужной впадины. Ягодичные мышцы (частично малая, средняя и большая) поднадкостнично отслаивают от крыла подвздошной кости. В вертикальной части разреза раздвигают в стороны m. tensor fasciae latae и среднюю ягодичную мышцу. Этот разрез позволяет подойти к средней части подвздошной кости и надвертельной области.
Доступ Ларги описывает В. Д. Чаклин (1951). Проводится вдоль crista iliaca. Ребенок лежит на здоровом боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. На стороне поражения конечность вытянута вдоль туловища. Разрез кожи начинают от задне-нижней ости и ведут вдоль гребня подвздошной кости, отступя от края его 1,5—2 см до spina iliaca anterior superior и далее книзу между m. sartorius и т. tensor fasciae latae, заканчивая у передне-нижней ости. Начало большой к вредней ягодичных мышц поднадкостнично отделяют от подвздошной кости. Мышечный массив отворачивают книзу. Этот доступ позволяет также подойти к крыше вертлужной впадины.
Внутритазовый доступ по Чаклину. Ребенок лежит на спине. Кожу рассекают параллельно подвздошной кости, отступя от нее 1—2 см. Нижний край разреза заканчивают у лобковой кости, верхний в случае необходимости можно продлить по ходу гребня подвздошной кости. Волокна наружной и внутренней косой мышц отслаивают от подвздошной кости, spina iliaca anterior superior сбивают вместе с прикрепляющимися к ней мышцами. После этого открывают доступ к внутренней поверхности подвздошной кости. Здесь также субпериостально отделяют m. iliopsoas и подходят к гнойнику либо к очагу деструкции. В зависимости от фазы воспалительного процесса производят дренирование гнойника либо некрэктомию. После операции мышцы фиксируют на своем месте капроновыми или лавсановыми узловатыми швами.
Указанный разрез при остром гематогенном остеомиелите у детей, как правило, производят на ограниченном участке. Мышцы расслаивают тупо в стороны по ходу волокон, a m. iliopsoas отделяют от подвздошной кости у места расположения гнойника после предварительной пункции.
Доступ к крестцово-подвздошному сочленению по Барденгейеру—Пикэ. Ребенок лежит па животе. Кожу (см. рис. 11, а) разрезают вдоль задней поверхности крыла подвздошной кости и далее книзу по наружной поверхности крестца. По ходу кожного разреза рассекают апоневроз длинных мышц спины, фасцию и отделяют от крестца большую и среднюю ягодичные мышцы. Фасциально-мышечный лоскут отводят книзу. Задне-нижнюю ость таза отсекают. Резекцию суставной поверхности крестцовой кости у детей не следует проводить, так как после этой операции нарушается рост тазового кольца и наблюдаются расстройства походки (В. Д. Чаклин, 1964). При наличии очагов деструкции в этой области производят экскохлеацию грануляций и мелких секвестров.
Доступы к лобковой кости производят над лоном либо применяют разрез Буяльского — Warter и др.
Надлобковый доступ. Ребенок лежит на спине. Слегка дугообразный разрез производят над лоном либо соответственно его проекции. В последнем случае рассекают кожу, фасцию и надкостницу, вскрывая субпериостальную флегмону. При поражении внутренней части верхней ветви лобковой кости разрез производят над лоном. Фасцию рассекают остро, а прямые мышцы живота субпериостально отделяют от гребня лобковых костей, проникая в предпузырное пространство. Мышцы поднимают кверху и кпереди.
Доступ Буяльского — Warter. Больной лежит на спине, ноги согнуты и разведены в тазобедренных и коленных суставах (гинекологическое положение). Кожу рассекают по передней паховой складке по линии от лобковой кости до седалищного бугра. Этот разрез позволяет подойти к телу и нижней ветви лобковой кости, а также седалищному бугру. При одновременном поражении верхней и нижней ветви лобковой кости производят комбинированный доступ, соединяя надлобковый разрез с рассечением кожи по Warter.
Доступ Warter к седалищной кости. Ребенок лежит на спине, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и разведены в стороны. Разрез кожи ведут по паховой складке, начиная от лобковой кости, книзу до седалищного бугра и далее параллельно ходу волокон большой ягодичной мышцы. По линии кожного разреза рассекают фасцию, проникая между lig. sacrotuberale и началом задней группы мышц бедра mm. semimembranosus, semitendinosus, biseps femoris. В, Д. Чаклин (1964) отмечает, что скелетируя седалищный бугор в дистальном и латеральном направлении, необходимо проявить особую осторожность во избежание ранения n. pudendus et a. pudendaint, которые расположены внутри от него. Из этого разреза можно подойти и дренировать наружный запирательный, промежностный и внутритазовый затеки (В. П. Селиванов, Ю. П. Воронянский, 1975).
Доступ к копчику. Ребенок лежит на животе, ноги разведены. Разрез кожи проводят в вертикальном направлении в соответствии с проекцией очага деструкции. Если гной скопился впереди крестца, то целесообразно производить поперечный либо слегка дугообразный разрез кожи соответственно ходу волокон ягодичных мышц. После рассечения фасции удаляют поврежденные позвонки копчика, гной и грануляционную ткань впереди позвонков. Чтобы не ранить прямую кишку, один из ассистентов должен держать палец в прямой кишке. После промывания гнойной полости ее дренируют тампоном с мазью Вишневского либо вставляют тонкую резиновую полоску для оттока содержимого. Этим же доступом можно подойти не только к копчику, но и к крестцовым позвонкам.
