Оперативное лечение больных хроническим остеомиелитом - лечение остеомиелита у детей
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом, нередко наблюдаются рецидивы заболевания. В настоящее время существует более 40 методов пломбировки костных полостей и не меньше радикальных и «сверхрадикальных» резекций — поперечных и продольных, с замещением и без замещения образованных дефектов. Но не один из них не отвечает требованиям, предъявляемым к лечению этого заболевания. Только некоторые из указанных хирургических вмешательств применяют в хирургической практике. Подавляющее большинство методов предоперационной подготовки и послеоперационного лечения тоже применяется лишь их авторами.
Дискутабельны и до конца не решены вопросы относительно показаний и противопоказаний к различным видам операций, не установлены сроки хирургических вмешательств, не определены характер и длительность предоперационной подготовки, оптимальный возраст больных.
В нашей клинике накоплен опыт лечения больных хроническим остеомиелитом по разработанной нами методике. Она включает общую и местную предоперационную подготовку, радикальную и щадящую обработку костного очага, а также метод костнопластического закрытия остеомиелитических полостей.
Предоперационную подготовку (см. главу III) проводят индивидуально.
Показаниями к некрэктомии являются: 1) неоднократные рецидивы заболевания- 2) длительно существующие свищи- 3) наличие остеомиелитических полостей, окруженных выраженным склерозом- 4) секвестры- 5) абсцесс Броди- 6) гнойные затеки в мягких тканях при выраженном ограниченном склерозе пораженной кости.
Противопоказаниями к операции являются тяжелые поражения почек, печени, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Но у детей эти изменения в большинстве случаев обратимы, и после целенаправленного лечения можно произвести радикальное вмешательство.
Срок хирургического вмешательства определяют по-разному. Так, М. Л. Дмитриев (1962) предлагал выжидательную тактику, поскольку кажущиеся на рентгенограммах секвестры нередко являются участками воспаления. При благоприятных условиях (сохранение васкуляризации пораженного сегмента) структура такой кости восстанавливается, а истинный секвестр отгорожен от живой кости демаркационной полосой и хорошо определяется па рентгенограмме. Несколько по-иному к решению этого вопроса подходят Е. Н. Кель (1974), В. Н. Шилов, A. Л. Гуща и А. В. Некрасов (1976). В. Н. Шилов считает, что срок хирургического вмешательства зависит от локализации процесса: чем ближе к суставу расположен очаг, тем раньше следует производить операцию. При эпиметафизарных поражениях этот срок колеблется от 2 до 4 мес, при метафизарных и диафизарных — до 6—12 мес. Л. Гуща и А. В. Некрасов (1976) указывают, что чем раньше произведено оперативное вмешательство, тем больше шансов на восстановление дефектов, регенерацию кости.
Многие авторы (В. П. Буга, 1974- В. Д. Лосиков, 1974, и др.) считают, что оперировать больного хроническим гематогенным остеомиелитом следует тогда, когда репаративные процессы преобладают над деструктивными.
В нашей клинике в течение последних 25 лет производились различные операции. За этот период изменилась не только тактика, пересмотрены сроки хирургического вмешательства, определен возраст больных и др.
На основании анализа отдаленных результатов считаем, что некрэктомию следует производить до развития склероза. Но при этом необходимо учитывать и общее состояние ребенка, его возраст, распространенность процесса и т. д. Так, у детей первых 3 лет жизни в результате активно протекающих репаративных процессов рассасываются не только мелкие секвестры, но иногда и секвестры средних размеров. Следовательно, чем меньше ребенок, тем целесообразней выжидательная тактика. При тотальной же секвестрации диафиза кости и образовании так называемых голых секвестров их удаляют еще в подострой стадии, то есть тогда, когда преобладают деструктивные процессы над репаративными.
Об объеме хирургического вмешательства также существуют разные мнения. Так, Т. П. Краснобаев считает, что необходимо щадяще подходить к определению объема операции, чтобы не нанести травму таким частям кости, которые в дальнейшем могут естественным путем регенерировать. Е. М. Филенко (1957) большое количество рецидивов после хирургических вмешательств объясняет травматичностью самой операции. В. Ф. Шиш и Л. В. Абрамовская (1974) изучали соответствие рентгенологической картины границам истинного поражения. Они обнаружили, что кроме ясно видимой зоны остеомиелитических полостей с секвестрами и гнойно-некротическими тканями воспалительный процесс в виде микроабсцессов, инфильтратов и участков некроза костного мозга отмечается на значительном расстоянии в перифокальной зоне. Более того, на уровне неизмененной кортикальной стенки происходит воспалительная реакция со стороны костного мозга. При распространенных процессах костный мозг изменен на всем протяжении сегмента. Поэтому они рекомендуют расширенную некрэктомию в пределах здоровых тканей. Для определения границ поражения за 25—30 мин до оперативного вмешательства в магистральную артерию пораженной конечности вводят 10—20 мл 1% раствора метиленового синего на 0,25% растворе новокаина. Такая методика позволяет четко определить во время оперативного вмешательства окрашенные метиленовым синим свищи, гнойные затеки в мягких тканях, секвестральную капсулу с грануляциями и секвестрами, а также мелкие костные полости, расположенные в зоне склероза. А. А. Малютин с соавторами (1974), Ю. А. Иванов, В. Г. Губа (1974), М. К. Панченко, С. Н. Козачук (1974) и другие авторы вводят в свищевой ход под давлением метиленовый синий, йодолипол, бриллиантовый зеленый, чтобы по интенсивности окраски определить некротические участки, костные полости и секвестры. Объем операции помогают определить данные фистулографии, томографии, радиоизотопного метода. Вместе с тем процент рецидивов, колеблющийся от 22,2 до 78,3 (З. П. Лубегина, 1969- М. В. Гринев, К. М. Крымов, 1971, и др.), свидетельствует о том, что и эти методы далеко не всегда позволяют определить истинную картину поражения.
Учитывая сказанное, при определении объема хирургического вмешательства мы тщательно изучаем данные рентгенографии в динамике, произведенной в дооперационный период фистулографии, а при необходимости и томографии. Непосредственно перед операцией свищи окрашиваем метиленовым синим либо бриллиантовым зеленым, а после обработки костной полости на операционном столе производим контрольную рентгенографию. Подобная тактика позволяет обнаружить неудаленные мелкие секвестры и костные полости, затеки контрастного вещества в мягких тканях и своевременно произвести их санацию.
Метод оперативного вмешательства зависит от фазы развития воспалительного процесса, изменений в кости и окружающих мягких тканях. Их можно разделить на две группы: паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: вскрытие поднадкостичной либо межмышечной флегмоны- секвестрэктомия- иссечение свища- трепанация кости.
Радикальными операциями считаются: радикальная некрэктомия с пломбировкой костной полости- продольная резекция кости в пределах здоровых тканей- поднадкостничная поперечная резекция в пределах здоровых тканей- ампутация конечности.
Вскрывают поднадкостничную либо межмышечную флегмону в момент поступления больных в стационар по поводу обострения хронического остеомиелита. После соответствующей предоперационной подготовки под местным либо общим обезболиванием разрезают кожу и фасцию на протяжении 2—4 см, тупо расслаивают мышцы. Если при этом отмечается отток гноя (межмышечная флегмона), то операцию на этом заканчивают. При отсутствии гноя рассекают надкостницу, удаляют гной, рану промывают раствором антисептиков, дренируют полоской перчаточной резины и накладывают активный Редон-дренаж, отсасывающую повязку.
Секвестрэктомию при хроническом остеомиелите производят как самостоятельную операцию в случаях пристеночного расположения кортикального секвестра или тотальной секвестрации кости. Операцию в первом случае выполняют при обострении хронического остеомиелита, во втором — в подострой стадии течения воспалительного процесса. Под общим обезболиванием (с иссечением свища или в стороне от него) рассекают мягкие ткани. Края раны раздвигают и проводят визуальный осмотр, обследуют инструментально. Обнаружив секвестр, удаляют. Ложкой Фолькманна выскабливают патологические грануляции в кости и по ходу свища, полость тщательно промывают антисептиками, орошают антибиотиками. Края раны сближают, накладывая послойно глухие швы, либо к ложу секвестров подводят полоску перчаточной резины, микроирригатор для последующего орошения антибиотиками. При удалении тотального секвестра и образовании костного дефекта больным накладывают аппарат Илизарова для профилактики возможного укорочения конечности и улучшения процессов регенерации.
Иссечение свища относится к числу паллиативных операций. Производят при хроническом остеомиелите в виде этапа подготовки мягких тканей к радикальному вмешательству, а также в тех случаях, когда свищ поддерживается наличием затеков в мягких тканях. Операцию производят после предварительной контрастной фистулографии либо заполнения свищевого хода перед операцией метиленовым синим: 1 % раствор метиленового синего адсорбируется гнойными массами, грануляциями свищевых ходов и секвестров интенсивнее живых клеток в 300 раз (В. Ф. Шиш, Л. В. Абрамовская, 1974).
Спустя 15—20 мин после введения метиленового синего производят окаймляющий свищ разрез. Для облегчения выделения свищевого хода в него вставляют зонд, берут па держалки. При наличии затеков в мягких тканях иссекают их края и дно, а но возможности — и грубые рубцовые ткани, в которых могут быть очаги инфекции. Потом рану тщательно промывают, орошают антибиотиками и послойно накладывают швы. При отсутствии уверенности в полном иссечении всех карманов рану дренируют либо создают вакуум для обеспечения оттока.
Трепанацию кости при хроническом остеомиелите выполняют по методике, предложенной Orr (1929).
Техника операции: соответственно очагу деструкции рассекают мягкие ткани вместе с надкостницей и единым массивом отслаивают в стороны. В кортикальной стенке электрофрезой выпиливают овальной формы окно. Удаляют свободно лежащие секвестры, выскабливают грануляции. Рану обильно и тщательно промывают растворами антисептиков, смазывают 5% раствором йода и 96% спиртом, после чего образовавшуюся полость заполняют тампоном, смоченным стерильным вазелином (метод Orr), рыбьим жиром, мазью Вишневского и т. д. Мягкие ткани частично сближают, после чего накладывают глухую гипсовую повязку на 2 нед. Костная полость и дефект мягких тканей постепенно заполняются грануляциями.
При радикальных операциях не только удаляют патологический очаг, но и пластически замещают костный дефект, полость либо радикально удаляют всю патологически измененную кость.
