Послеоперационный период - лечение остеомиелита у детей

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
При остром гематогенном остеомиелите в организме наблюдаются значительные физиологические и биохимические нарушения. Операционная травма и наркоз усугубляют их, увеличивают энергетические затраты в 2—3 раза. Поэтому резко возрастает расход гликогена печени, увеличиваются затраты углеводов за счет жиров и белков, сопровождающиеся накоплением кислых продуктов метаболизма. Белков — основного пластического материала, необходимого для регенерации тканей, синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и других биологических констант,— также недостаточно. Особенно это отмечается у больных с высокой температурой, общим тяжелым состоянием, сопровождающимся выраженным токсикозом.
Таким образом, создается значительный дефицит как энергетических, так и пластических запасов, витаминов, ферментов, определяется дефицит циркулирующей крови.
Корригируют эти показатели до операции, в момент операции и в ближайший послеоперационный период введением недостающих пластических и энергетических материалов.
При хроническом остеомиелите нарушения многих систем и органов объясняются длительной хронической интоксикацией, напряжением ферментативных, эндокринных систем, значительным истощением компенсаторных защитных функций организма, а также недостаточным поступлением в организм питательных веществ. Поэтому в послеоперационный период необходимо устранить патологические сдвиги, наблюдаемые еще в операционный период. Второй задачей послеоперационного периода является предупреждение тех осложнений, которые могут произойти либо в момент оперативного вмешательства, либо в ближайшие часы после него, в частности травматический шок и кровотечение. Учитывая, что дети, больные острым и хроническим гематогенным остеомиелитом, после костнопластических вмешательств требуют длительной и надежной иммобилизации, профилактика пневмонии также является одной из актуальных задач послеоперационного периода.

Наряду с общими положениями ведения послеоперационного периода существует и ряд частных вопросов: обеспечение оптимальных условий для регенерации в области гнойного очага либо в месте костнопластического вмешательства, надежная и длительная иммобилизация, предупреждение тугоподвижности в суставах, атрофии мускулатуры и т. д.
Конкретный перечень мероприятий зависит от фазы течения заболевания, тщательности проведения предоперационной подготовки, методики обезболивания как самой операции, так и послеоперационного периода. Особые трудности в ведении послеоперационного периода отмечаются при тяжелых формах острого гематогенного остеомиелита у новорожденных и грудных детей, а также у больных с метастазами гнойных очагов в другие кости и внутренние органы.
Коррекция нарушенных обменных процессов, борьба с токсикозом, устранение нарушений гемодинамики, судорожного и гипертермического синдрома начинается в дооперационный период, продолжается в момент оперативного вмешательства и после него. После определения формы и степени дегидратации, учитывая физиологические потребности и патологические потери, производится их восполнение (см. главу III).
Ликвидация дефицита белков, жиров и углеводов производится также в соответствии с потерями и потребностью в них детского организма. Известно, что полностью покрыть энергетические затраты только за счет глюкозы невозможно по двум причинам. Во-первых, процессы метаболизма глюкозы составляют 0,8 кг/ч. Следовательно, введение большого количества глюкозы приведет к выведению ее с мочой. Во-вторых, поступление в кровяное русло большого количества жидкости вызовет перегрузку сердечнососудистой системы. Поэтому целесообразно обеспечивать энергетические затраты за счет жиров, которые являются одновременно эффективным средством пополнения энергетических затрат еще и потому, что 1 л 20% жировой эмульсии содержит около 2000 ккал. Доказано также, что многие ткани человеческого организма в качестве энергетического материала в большей мере используют жиры, а не углеводы. К тому же глюкоза способствует утилизации жира, а введение 20% или даже 30% растворов глюкозы в сочетании с жировой эмульсией не сопровождается послеоперационными флебитами.
Учитывая вышесказанное, необходимое количество энергетических веществ рассчитывают, исходя из их минимальной потребности: 25 ккал на 1 кг массы с добавлением 200 ккал на каждый градус повышения температуры и компенсацию послеоперационных потерь в среднем по 50 ккал на 1 кг массы в сутки (В. А. Тимощенко, В. X. Мухин, Ю. А. Шувалов, 1971).
Дефицит белков восполняется за счет переливания крови, плазмы, альбумина, протеина и других белковых препаратов. При остром гематогенном остеомиелите пополняют запасы белковых потерь регулярно на протяжении всего острого периода. При хроническом остеомиелите либо после костнопластических операций гипопротеинемия обычно сопровождается большой кровопотерей из раневой поверхности во время операции и в послеоперационный период. В этих случаях детям при необходимости переливают белковые препараты. Расчет и калорийная ценность препаратов, предназначенных для парентерального введения, приведены в табл. 8.
Необходимо помнить и о восполнении запасов витаминов группы В, С, Е и т. д., потребность которых в послеоперационный период возрастает в 2—3 раза.
Витамины необходимы и для пластического использования аминокислот и углеводов, биосинтеза белков, участия их в азотистом и энергетическом обменах.
Таблица 8
Расчет и калорийная ценность препаратов для парентерального питания в 100 мл (по Г. Л. Баирову, 1973)

Витамин В6 повышает интенсивность проникновения аминокислот через клеточные мембраны и таким образом играет исключительно важную роль в биосинтезе белковой молекулы в клетке. Усиленное введение в организм углеводов повышает потребность в витамине B1, недостаток витамина B12 отрицательно сказывается на ферментативной функции печени. К каталитически активным веществам относятся также ионы калия, которые способствуют пластическому использованию аминокислот.
Вследствие операционной травмы усиливается деятельность желез внутренней секреции, особенно гипофиза и надпочечников. Повышение гормональной активности связано с большими энергетическими потребностями организма и необходимостью поддержания нормоволемии. Следовательно, для ускорения биосинтеза белковой молекулы нужно вводить анаболические гормоны.
Объем жидкостей, необходимых ребенку на сутки, зависит от возраста, массы ребенка и характера заболевания. Особенно четко указанная терапия должна осуществляться у новорожденных, где дефицит и избыток жидкостей вредно сказывается на деятельности важных органов и систем (табл. 9).
Ориентирами водной нагрузки служат динамика массы, гематокрита, относительной плотности мочи и концентрация натрия сыворотки крови. Коррекция вводимой жидкости производится при повышении температуры и других патологических потерях.

Таблица 9
Средне-суточные потребности в жидкости у детей различных возрастных групп (по Г. А. Баирову, 1973), мл/кг/сут

Необходимое количество белков, углеводов и жиров нужно как можно раньше начинать вводить и с пищей.
Учитывая резкое снижение аппетита в связи с интоксикацией, нарушением пищеварения, рацион детей необходимо тщательно продумать. Пища должна легко усваиваться, быть богатой витаминами, минеральными солями и содержать достаточное количество пластического и энергетического материала.
При осложнении оперативного вмешательства (либо послеоперационного периода) лечение меняется. К таким осложнениям следует отнести в первую очередь кровотечение, послеоперационный шок, пневмонию, гипертермию и. д.